Kristalloide Volumensubstitution (''coloading'') und Vasopressorenverbrauch bei Anlage einer Spinalanästhesie zur elektiven Sectio caesarea

Abstract

Hintergrund: Die Spinalanästhesie induzierte Hypotonie (SAIH) ist eine häufige Nebenwirkung der Spinalanästhesie (SpA) zur elektiven Sectio caesarea (1). Zur Vermeidung und Therapie der Hypotonie wird neben der Therapie mit Vasopressoren bis Juni 2013 regelhaft eine begleitende Volumensubstitution (sog. „Coloading“) mit Hydroxyethylstärke (HES) empfohlen. Die Sicherheit von HES wurde kontrovers diskutiert (2), daher haben wir in dieser Untersuchung prospektiv die Hypotonieinzidenz und den Abfall des mittleren arteriellen Drucks (MAD) eines balancierten kristalloiden Coloadings (1000 ml Lösung, Kristalloid-Gruppe) mit einem historischen Kollektiv, HES-Coloading (1000ml, Kolloid-Gruppe), verglichen. Material und Methoden: Mit Beginn der SpA erhielten die Patientinnen ein Coloading von 1000 ml kristalloider oder 1000 ml kolloidaler Lösungen. Der primäre Endpunkt war die Differenz (ΔMAD) zwischen Ausgangs-MAD und dem niedrigsten MAD (MADminimum) nach Anlage der SpA. Sekundäre Zielgrößen waren: Hypotonieinzidenz, Bedarf an Vasopressoren (ml), intraoperatives Infusionsvolumen (ml), Bradykardieinzidenz, geschätzter Blutverlust (ml), Apgar Score und Nabelarterien-pH. Bei Hypotonie (Abfall des systolischen Blutdrucks (BD) >20% des Ausgangswertes oder systolischer BD <100 mmHg) wurden Phenylephrin 0,1mg (bei Herzfrequenz >60/min) und/oder Akrinor -Lösung 1mg Theodrenalin/ 20mg Cafedrin (bei Herzfrequenz <60/min) verabreicht. Darüberhinaus untersuchten wir unsere Daten und identifizierten Risikofaktoren, die zu einem ausgeprägten MAD- Abfall (ΔMAD>25%) führten. Ergebnisse: Die Daten von 345 Patientinnen (n=193 Kristalloid-Gruppe vs. n=152 Kolloid-Gruppe) wurden mit dem SPSS Programm, Version 23.0, analysiert. Für den primären Endpunkt konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen ΔMAD und dem Coloading gezeigt werden (p<0,001). Die Hypotonieinzidenz (p:0,004), das Volumen zusätzlich intraoperativ infundierter Kristalloide in ml (p:0,001) und die Bradykardieinzidenz (p:0,012) traten in der Kristalloid-Gruppe signifikant häufiger auf. Der gesamte Vasopressorenverbrauch (p:0,191), der geschätzte intraoperative Blutverlust (p:0,108), der Apgar Score in der 1., 5., 10. Minute (p:0,747, p:0,666, p:0,255) und der Nabelarterien-pH (p:0,963) waren in den beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich. Als mögliche Risikofaktoren für einen MAD-Abfall> 25% wurden der Body Mass Index (BMI) (p:0,042), der Ausgangs-MAD (p<0,001), Coloading mit kristalloide (p<0,001) und die Barizität des Bupivacains (p:0,01) identifiziert. Schlussfolgerungen: Die SAIH betraf fast alle Patientinnen unabhängig von der Coloading Flüssigkeit. Kristalloides Coloading war jedoch mit einem größeren ΔMAD und einer höheren Hypotonieinzidenz assoziiert.

Maternal Hypotension is one of the most common side-effects of spinal anaesthesia (SpA) und it could have serious complications for the new-born if not treated properly (1). Until June 2013 Coload with Hydroxyethyl starch (HES) in addition to vasopressors therapy was suggested in order to avoid hypotension relevant to spinal anaesthesia for elective caesarean section (CS). Because currently HES safety is being controversially discussed (2), we analysed in our prospective study the incidence of hypotension and mean arterial pressure (MAP) drop using our clinic standard 1000ml crystalloid coload (Kristalloid-Group) und compared it with a historic collective that used 1000ml HES as coload (Kolloid-Group). Methods: The patients received at the time of SpA either 1000 ml crystalloid or 1000ml colloid Infusion as coload. The primary endpoint war the difference between baseline MAP and MAP after coload and injection of SpA (ΔMAP). Secondary endpoints were: Incidence of hypotension, vasopressor requirements (ml), intraoperative fluid requirements (ml), incidence of bradycardia, estimated blood loss, Apgar score, umbilical artery pH. When hypotension occurred ( >20% decrease of the initial systolic pressure or decrease of systolic pressure< 100 mmHg) patients were treated either with 0.1mg Phenylephrine (cardiac pulse >60bpm) and/or Akrinor® 1mg Theoadrenaline/20mg Cafedrine (cardiac pulse <60bpm). Results: We analysed the data of 345 patients (n=193 Kristalloid-Group vs. n=152 Kolloid-Group) with SPSS® Version 23.0 with Charité-Universitätsmedizin Berlin licence. A significant connection was found between our primary endpoint ΔMAP and type of coload (p<0,001); The incidence of hypotension (p:0,004), and bradycardia (p:0,012) and the intraoperative fluid requirements in ml (p:0,001) was higher in the Kristalloid- in comparison to Kolloid-Group. The total requirements of vasopressors (p:0,191), the estimated blood loss (p:0,108), the Apgar score in the 1., 5., 10. minute (p:0,747, p:0,666, p:0,255) and the umbilical artery pH (p:0,963), did not show any significant statistical differences between the two groups. We identified Body Mass Index (BMI) (p:0,042), baseline-MAP (p<0,001), crystalloid coload (p<0,001) and the baricity of bupivacaine (p:0,01) as possible risk factors for a MAP drop > 25 %. Conclusion: Sympathicolysis caused from spinal anaesthesia affected almost all the patients regardless of the type of fluid they received as coload. However, coloading with crystalloids leads to a greater ΔMAP and a higher incidence of hypotension compared to colloid coloading.