Einfluss von präoperativem Vorhofflimmern auf thromboembolische Ereignisse und Pumpenthrombosen bei Linksherzunterstützungssystemen

Abstract

Ziele: Thromboembolische Ereignisse (TE) und Pumpenthrombosen sind die Hauptkomplikationen bei der Verwendung von Linksherzunterstützungssystemen (LVAD). Sie treten mit einer jährlichen Inzidenz von 6-8% beim HeartWare HVAD und dem HeartMate II auf. Diese Komplikationen sind multifaktorielle Ereignisse. Es ist wichtig, die Risikofaktoren zu identifizieren um unerwünschte Ereignisse reduzieren zu können. Wir vermuten, dass präoperatives Vorhofflimmern (AF) ein signifikanter und zugleich veränderbarer Risikofaktor ist. Es wird untersucht, ob LVAD-Patienten mit AF ein größeres Risiko für PT und TE aufweisen als solche mit Sinusrhythmus (SR).

Methoden: Die medizinischen Daten von aufeinanderfolgenden Patienten, die eine Implantation eines HeartMate II (n= 195; 25,4%) oder eines HeartWare HVAD (n= 574; 74,6%) bekamen, wurden ausgewertet. Der Beobachtungszeitraum in unserer Klinik erstreckte sich von 2006 bis 2015. TE waren definiert als periphere oder zentrale Thromben gemäß den Intermacs-Definitionen. Nur visuell bestätigte PT wurden in die Studie eingeschlossen.

Ergebnisse: SR wurde präoperativ bei 211 Patienten dokumentiert (SR-Gruppe) und AF bei 558 Patienten (AF-Gruppe). Die mittlere Unterstützungszeit am System betrug 0,78 Jahre in der AF-Gruppe und 1,03 Jahre in der SR-Gruppe. In der AF Gruppe waren 83,0% der Patienten männlich, verglichen mit 77,3% in der SR-Gruppe. Die kumulative Inzidenz von PT in der SR-Gruppe war 2,5% [95% Konfidenz Intervall (CI) 0,3-4,7%] nach einem Jahr und 5,7% (95% CI 2,2-9,2%) nach 2 Jahren und in der AFGruppe 4,9% (95% CI 3,0-6,7%) und 7,8% (95% CI 5,4-10,2%), (P = 0.129). TE traten in der SR-Gruppe in 4,4% (95% CI 1,6-7,2%) nach einem Jahr und 6,3% (95% CI 2,8- 9,8%) nach 2 Jahren auf und kamen nach einer mittleren Unterstützungszeit von 214 Tagen (Bereich 120-768). In der AF Gruppe war die kumulative Inzidenz 8,4% (95% CI 6,0-10,7%) und 10,7% (95% CI 8,0-13,4%), TE traten nach einer mittleren Unterstützungszeit von 116 Tagen auf (Bereich 37-375), P= 0.163. In der multivariaten Analyse, war das ereignisfreie Überleben nicht beeinflusst vom präoperativem SR [hazard ratio (HR) 0.86, 95% CI 0.68-1.1; P = 0.19].

Schlussfolgerung: Die Studie hat gezeigt, dass der präoperative Herzrhythmus – also AF oder SR - keinen Einfluss auf das Überleben, PT und TE hat. Daher ist ein möglicher Effekt einer MAZE-OP oder einer Katheter-Ablation auf PT und TE für AF Patienten während der LVAD-Implantation fraglich. Um eine definitive Antwort zu erhalten, wäre eine prospektive Studie wünschenswert.

Objectives: Thromboembolic events (TE) and pump thrombosis (PT) are main complications in left ventricular assist device (LVAD) therapy. They occur at an annual rate of 6-8% in patients supported with the HeartWare HVAD and the HeartMate II. These events are multifactorial. It is important to identify predisposing risk factors to be able to reduce these adverse events. We consider preoperative atrial fibrillation to be a significant and potentially modifiable risk factor. We investigate whether LVAD patients with AF have a higher rate of TE and PT than those showing sinus rhythm.

Methods: Medical records of consecutive patients who underwent implantation of the HeartMate II (n = 195; 25.4%) and HeartWare HVAD (n = 574; 74.6%) were analysed. The period of record at our institution was between 2006 and 2015. We defined TE as any peripheral embolism or cerebral embolism according to the INTERMACS definitions. Only visually confirmed PT was included in the study.

Results: SR was documented preoperatively in 211 patients (SR group) and AF in 558 patients (AF group). The median duration of support was 0.78 years in the AF group and 1.03 years in the SR group. In the AF group, 83.0% of the patients were male, compared to 77.3% in the SR group. The cumulative incidence of PT in the SR group was 2.5% [95% confidence interval (CI) 0.3-4.7%] after 1 year and 5.7% (95% CI 2.2- 9.2%) after 2 years, and in the AF group 4.9% (95% CI 3.0-6.7%) and 7.8% (95% CI 5.4-10.2%), respectively (P = 0.129). TEs were recorded in the SR group in 4.4% (95% CI 1.6-7.2%) after 1 year and in 6.3% (95% CI 2.8-9.8%) after 2 years, and occurred after a median support time of 214 days (range 120-768). In the AF group, the cumulative incidence was 8.4% (95% CI 6.0-10.7%) and 10.7% (95% CI 8.0-13.4%), respectively, after a median support time of 116 days (range 37-375), P-value = 0.163. In the multivariate analysis, event-free survival was not influenced by the preoperative SR [hazard ratio (HR) 0.86, 95% CI 0.68-1.1; P = 0.19].

Conclusions: The study showed that the preoperative rhythm - AF or SR - has no impact on survival, PT and TEs. Consequently, the effect of a maze procedure or left atrial appendage closure on AF patients during LVAD implantation is questionable. To obtain a definitive answer, a prospective study would be of value.