Charakteristika und diagnostisches Management von Patienten mit akutem Aortensyndrom in der Notaufnahme

Abstract

Background: The fast diagnosis of an acute aortic syndrome (AAS) in emergency care is still challenging, especially because of the unspecific clinical presentation, time-sensitivity and resource-consuming diagnostic procedures combined with a simultaneously high mortality rate. Over all analysis of patient’s characteristics and diagnostic process can increase the quality of treatment. The aim of the present study was to analyze the characteristics of AAS patients with different risk profiles and the diagnostic process overall, considering clinical guidelines recommendations and finally disclosure cases of missed diagnosis. Methods: To ensure quality of care, prospectively collected data of 110 patients over a period of 10 years with confirmed AAS were analyzed retrospectively. Analysis comprised medical history, symptoms, clinical findings, diagnostics and time sequence of treatment. Clinical probability for AAS was assessed by established aortic dissection risk score (AoD-RS). Based on AOD-RS two groups with low/intermediate (AoD-RS 0-1 points) versus high risk (AoD-RS ≥2 points) were compared. Regarding time to diagnosis, two groups with a faster (<1h) versus a slower (≥1h) diagnostic process were compared. Since this was an explorative study with multiple testing, the p-value was adjusted using the Benjamini-Hochberg-procedure. Finally, clinical guideline recommendations for diagnostic management were assessed and patients with initial missed diagnosis were analyzed in detail. Results: Over all 110 patients were analyzed, 50 % showed at least one new focal neurological deficit and 15 % report no pain at any time. The numbers of patients with low/medium versus high risk did not differ. Hypotension, hemodynamic instability and classic pain features (sudden pain, highest intensity of pain) were significantly more frequent in patients with high risk. The average time until established diagnosis was 1.5 hours with a widely varying range. In 41 % of patients final diagnosis was confirmed within one hour. Initial wrong diagnoses were found in 12 % of patients, most frequently acute coronary syndromes and strokes. Conclusion: Acute aortic syndromes should be considered in all patients with new focal neurological deficits. Missing pain at all does not rule out AAS. Clinical guidelines, in particular the recommendations of the European Society of Cardiology, should be put into practice consistently.

Hintergrund: Die rasche Diagnostik eines akuten Aortensyndroms (AAS) ist aufgrund unspezifischer Symptome, Zeitsensitivität und ressourcen-aufwendigen diagnostischen Verfahren bei gleichzeitig hoher Letalität eine große Herausforderung in der Notfallversorgung. Die Analyse von Patientencharakteristika mit AAS und deren diagnostisches Management kann die Behandlungsqualität sichern. Ziel dieser Arbeit war es daher, die Charakteristika von AAS-Patienten mit unterschiedlichem Risikoprofil und deren diagnostisches Management in der Notaufnahme auch hinsichtlich der Empfehlungen der internationalen Fachgesellschaften zu analysieren, insbesondere auch hinsichtlich initialer Fehldiagnosen. Methodik: Als qualitätssichernde Maßnahme wurden die prospektiv erhobenen Daten von 110 Patienten mit gesicherter Diagnose eines AAS über einen Zeitraum von 10 Jahren retrospektiv analysiert. Neben Anamnese, Klinik, Symptome und Diagnostik wurden auch die zeitlichen Abläufe untersucht. Die primäre Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit für ein AAS erfolgte mit dem etablierten Aortendissektions (AoD)-Risiko-Score, mit dem anschließend die beiden Gruppen mit niedrigem/mittlerem (AoD-Risiko-Score 0-1 Punkte) versus hohem Risiko (AoD-Risiko-Score ≥2 Punkte) verglichen wurden. Ferner wurden bezüglich der Zeit bis zur Diagnosestellung die beiden Gruppen mit schnellerer (<1 Stunde) versus langsamerer Diagnostik (≥1 Stunde) verglichen. Da es sich um eine explorative Datenanalyse mit multiplem Testen handelte, wurde das Signifikanzniveau jeweils mittels Benjamini-Hochberg-Prozedur adjustiert. Abschließend wurden retrospektiv die Empfehlungen der internationalen Fachgesellschaften zur Diagnostik angewandt und Patienten mit initialer Fehldiagnose detailliert analysiert. Ergebnisse: Von den insgesamt 110 Patienten gaben 15 % zu keinem Zeitpunkt Schmerzen an. Jeder zweite Patient bot mindestens ein frisches neurologisches Defizit. Die Anzahl der Patienten mit niedrigem/mittlerem versus hohem AoD-Risiko-Score war gleich groß. Hypotension, hämodynamische Instabilität und die typischen Schmerzeigenschaften (plötzlicher Beginn, stärkste Intensität) waren bei Patienten mit hohem Risiko signifikant häufiger. Die Zeit bis zur Diagnosestellung betrug mit einer großen Streubreite im Median 1,5 Stunden. Innerhalb einer Stunde wurde die Diagnose bei 41 % der Patienten gesichert. Bei 12 % der Patienten wurden initial Fehldiagnosen gestellt, am häufigsten wurde fälschlicherweise ein akutes Koronarsyndrom oder ein Schlaganfall angenommen. Schlussfolgerung: Das AAS sollte insbesondere bei Patienten mit frischen neurologischen Defiziten differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Fehlende Schmerzsymptomatik schließt ein AAS nicht aus. Die Empfehlungen der internationalen Fachgesellschaften, insbesondere der European Society of Cardiology, sollten konsequent angewandt werden.