Stellenwert der intraoperativen Doppler Flussmessung in der arteriovenösen Shuntchirurgie der oberen Extremitäten

Abstract

Hintergrund Für Patient*innen die chronisch hämodialysiert werden müssen ist der Gefäßzugang der ersten Wahl die native arterio-venöse Fistel (AVF). Im Vergleich zu Kathetersystemen oder Prothesenshunts ist die AVF mit deutlich geringeren Raten an Hospitalisationen, Komplikationen und längeren Offenheitsraten verbunden. Allerdings können 20-50% der angelegten AVFs nie zum Zweck der Hämodialyse punktiert werden, die Gründe für diese hohe Rate an primärem Fistelversagen sind unterschiedlich und teilweise bis heute nicht eindeutig geklärt. Fragestellung Um eine Vorhersage über die Qualität der neu angelegten AVF treffen zu können soll in dieser Untersuchung der Stellenwert der intraoperativen Flussmessung als prognostischer Parameter überprüft werden. Zusätzlich sollen Faktoren identifiziert werden, welche die Reifung von Dialysefisteln beeinflussen. Methoden Retrospektive Beobachtungsstudie. Einschluss aller Fistelanlagen die zwischen dem 01.01.2015 und 30.06.2018 am Campus Virchow Klinikum der Charité - Universitätsmedizin Berlin durchgeführt wurden und bei denen eine intraoperative Flussmessung durchgeführt wurde. Es wurden Patientencharakteristika sowie Begleiterkrankungen und Operationsmerkmale aufgenommen und statistisch mittels SPSS Statistics ausgewertet. Endpunkt der Untersuchung war die erfolgreiche Reifung der Fistel sechs Monate nach Anlage. Ergebnisse Insgesamt 130 Fisteln von 118 Patient*innen konnten in die Auswertung eingeschlossen werden, darunter 64 radiocephalica- (49%), 40 brachiocephalica- (31%) und 26 brachiobasilica- (20%) Fisteln. Im Mittel wiesen die Fisteln intraoperativ bei Anlage einen Fluss von 260ml/min (±191; 27-800) auf und das gewünschte Ergebnis, die Ausreifung der Fistel, wurde in 56% der Fälle erreicht. Fisteln mit höheren Flusswerten (Fluss >194ml/min) bei Anlage hatten eine geringere Rate an Frühverschlüssen (p=0,003), höhere Flusswerte bei der Nachkontrolle (p<0,001), geringere Komplikationsraten beim ersten Anstechen (p<0,001) und eine bessere Chance auf eine erfolgreiche Fistelreifung (p<0,001). Für den Shunt-Typ (p=0,024), die Körpergröße (p=0,018) den präoperativen Arteriendurchmesser (p=0,006) die Krankenhaustage (p=0,037) und die Krankenhaustage nach Operation (p=0,023) konnte jeweils ein statistisch signifikanter Zusammenhang mit der erfolgreichen Reifung der Fistel hergestellt werden. Ein Zusammenhang der Flussmessung mit der Rate an Wundinfektionen, Wundheilungsstörungen und Anzahl der Revisionen konnte nicht nachgewiesen werden. Mittels ROC-Analyse konnten für Radiocephalica-Fisteln ein Flusswert von 124ml/min (mit 76% Sensitivität und 64% Spezifität) und für cubitale Fisteln ein Wert von 260ml/min (mit 77% Sensitivität und 54% Spezifität) als Cut-off Werte für die Vorhersage einer erfolgreichen Reifung der angelegten Fistel innerhalb von sechs Monaten bestimmt werden. Schlussfolgerung Die intraoperative Flussmessung ist ein objektives, leicht einsetzbares Verfahren, welches den Erfolg der Fistelanlage frühzeitig prognostiziert. Somit können problematische AVFs sofort identifiziert und entsprechende Interventionen geplant werden.

Background The autogenous arteriovenous fistula (AVF) is the access of choice for patients who are dependent on chronic hemodialysis. Compared to catheters or graft-shunts, AVF is associated with lower rates of hospitalization, complications and longer patency rates but according to current literature 20-50% of AVFs never mature. The reasons for the high rate of primary fistula failure are still subject to debate. Objective To predict the quality of newly created AVF, this study investigates the value of intraoperative blood flow measurement to predict fistula maturation. In addition, other factors affecting fistula maturation are identified Methods Retrospective, observational study. All fistula-creations between 01.01.2015 and 30.06.2018 performed at Campus Virchow Klinikum of Charité – Universitätsmedizin Berlin and during which blood flow was measured were included. Patient-characteristics, co-morbidities and operation characteristics were evaluated statistically with SPSS Statistics software. Clinical endpoint was a successfully matured fistula after six months. Results 130 fistula creations performed on 118 patients were included in this study, among them 64 radiocephalic (49%), 40 brachiocephalic (31%) and 26 brachiobasilic (20%) fistulae. Mean intraoperative blood flow was 260ml/min (±191; 27-800). 56% of all fistulae matured within six months after creation and therefore achieved the desired result. Higher blood flow (>194ml/min) during initial fistula creation is correlated with lower rates of early fistula thrombosis (p=0,003), higher flow rates at check-up (p<0,001), fewer complications during first cannulation (p<0,001) and more matured fistulae (p<0,001). Factors influencing fistula maturation are fistula-type (p=0,024), height (p=0,018), preoperative diameter of artery (p=0,006), length of hospital stay (p=0,037), number of days between operation and hospital discharge (p=0,023). There was no correlation between blood flow and post op infections, wound healing disorders, and number of revision operations. Using ROC curves cut off values for predicting fistula maturation within six months were identified. A blood flow of 124ml/min in radiocephalic fistulae is 76% sensitive and 64% specific for predicting successful fistula maturation. In elbow fistulae a flow value of 260ml/min is 77% sensitive and 54% specific for predicting successful fistula maturation. Conclusion Intraoperative blood flow measurement is an objective, easy-to-use tool for identifying fistulae that are unlikely to mature and therefore need early intervention to guarantee functionality. Intraoperative blood flow measurement is an objective, easy-to-use tool to predict fistula maturation. Using flow measurements problematic AVF can be identified and interventions can be planned accordingly.