Auswirkungen der MELD-basierten Leberallokation auf präoperative Hospitalisierung, postoperative Komplikationen und Überleben nach Lebertransplantation

Abstract

Background. In Germany, the number of people awaiting liver transplantation exceeds the number of organ donations. In order to address this issue, a new allocation model was introduced in 2006. It is based on the MELD score (Model for End-stage Liver Disease) and is designed to ensure allocation based on urgency. The aim of this work is to analyze the long-term impact of the new policy. Furthermore, in the context of the preference of sicker patients, one of the most frequent postoperative complication, pleural effusion, as well as the effects of hospitalization prior to transplantation as a factor influencing transplantation outcome were examined. Methods. A retrospective evaluation of all liver transplantations from 2005 to 2016 at the Charité – Universitätsmedizin Berlin was carried out. Additionally, secondary data from Eurotransplant Foundation were analyzed, including data from 2007 to 2016 from Germany and the Eurotransplant area. Results. The study cohort comprises 1134 liver transplantations. After its introduction, the MELD score rose from 15.8 to 20.1 (p<0.001), which corresponds to a deterioration in disease severity. During the same time five-year patient survival decreased from 79.9% (2005) to 60.3% (2012). Contrary to the expectations of an urgency-based allocation, waitlist mortality did not improve (p=0.855). Due to the overall morbid patient group, it was found that pleural effusions are a very frequent complication after transplantation and affect 60.5% of patients. A particularly high incidence was shown in patients with a MELD score >25 (p<0.001) and after high intraoperative transfusion volumes (p<0.001). Complications of drainage placement are rare (4.6%), however, in comparison to the intensive care unit, placement in the operating room is associated with significantly less complications (p=0.016). Hospitalization before transplantation - as a surrogate parameter for the general condition of a patient - was identified as an outcome predictor: Survival of patients who are hospitalized prior to transplantation is significantly worse compared to those being at home at time of organ allocation (1-year (65.6% vs. 80.7%, p<0.001), 3-years (60.5% vs. 77.3%, p<0.001). Furthermore, the duration of hospitalization before transplantation is a predictor for survival after transplantation (Hazard Ratio=1.02, p=0.001). Discussion. In the context of organ shortage, the implementation of an urgency-based allocation has led to increasingly ill patients being transplanted and subsequently to a deterioration in survival after transplantation. Therefore, the additional consideration of the prospects of success seems reasonable. Hospitalization before liver transplantation could be used as a valuable predictor thereof.

Hintergrund. In Deutschland übersteigt die Zahl der Personen auf der Warteliste für eine Lebertransplantation die Zahl der Organspenden deutlich. Um dem gerecht zu werden, wurde 2006 ein neues Allokationsmodell eingeführt, welches auf dem MELD-Score (Model for End-stage Liver Disease) beruht und die Organverteilung vor allem nach dem Prinzip der Dringlichkeit gewährleisten soll. Ziel dieser Arbeit ist es langfristige Auswirkungen des neuen Systems zu analysieren. Des Weiteren sollen vor dem Hintergrund der Bevorzugung kränkerer Patient*innen eine der häufigsten postoperativen Komplikationen, der Pleuraerguss, sowie die Auswirkungen von Hospitalisierung vor Transplantation als Einflussfaktor auf den Transplantationserfolg beleuchtet werden. Methodik. Es erfolgte die retrospektive Auswertung sämtlicher Lebertransplantationen, die an der Charité – Universitätsmedizin Berlin von 2005 bis 2016 durchgeführt wurden. Zusätzlich wurden Sekundärdaten der Stiftung Eurotransplant analysiert, welche Daten von 2007 bis 2016 aus Deutschland sowie dem Eurotransplantraum umfassen. Ergebnisse. Die untersuchte Kohorte umfasst 1134 Lebertransplantationen. Nach der Einführung der MELD-basierten Allokation stieg der MELD-Score von 15.8 auf 20.1 an (p<0.001), was einer deutlichen Zunahme der Krankheitsschwere entspricht. Gleichzeitig zeigte sich eine Verschlechterung des 5-Jahres-Patient*innenüberlebens von 79.9% (2005) auf 60.3% (2012). Im Gegensatz zu den Erwartungen einer dringlichkeitsbasierten Allokation zeigte sich jedoch keine messbare Verbesserung der Wartelistenmortalität (p=0.855). Die insgesamt sehr kranke Patient*- innengruppe war geprägt von einer Vielzahl postoperativer Komplikationen. Die häufigste waren interventionsbedürftige Pleuraergüsse mit einer Inzidenz von 60.5. Besonders hoch war diese bei Patient*innen mit einem MELD-Score >25 (p<0.001) und hohen intraoperativen Transfusionsvolumina (p<0.001). Die Drainagenanlage selbst ist relativ selten mit Komplikationen verbunden (4.6%); jedoch ist die Anlage im Operationsaal im Vergleich zur Intensivstation signifikant seltener mit Komplikationen assoziiert (p=0.016). Als weiteres Ergebnis konnte die Hospitalisierung vor der Transplantation - als Surrogatparameter für den Allgemeinzustand von Lebererkrankten - als prognostisch wertvoller Outcome-Prädiktor identifiziert werden: Das Überleben von Patient*innen, die bereits vor der Transplantation hospitalisiert sind, ist im Unterschied zu solchen, die sich zum Zeitpunkt der Allokation zu Hause befinden, signifikant schlechter (3-Monate (81.5% vs. 90.9%, p=0.005), 1-Jahr (65.6% vs. 80.7%, p<0.001), 3-Jahre (60.5% vs. 77.3%, p<0.001). Außerdem stellt die Dauer der Hospitalisierung vor Transplantation einen Prädiktor für das Überleben nach Transplantation dar (Hazard Ratio=1.02, p=0.001). Diskussion. Die Einführung einer dringlichkeitsbasierten Allokation hat im Kontext des Mangels an Organspenden zu zunehmend kränkeren Patient*innen und somit zu einer Verschlechterung des Überlebens nach Transplantation geführt. Daher erscheint die zusätzliche Berücksichtigung der Erfolgsaussicht, wie sie auch das Deutsche Transplantationsgesetz fordert, sinnvoll. Hierfür stellt die Hospitalisierung vor Transplantation einen sinnvollen Prädiktor dar.