Neuroendoskopische Lavage für die Therapie der Liquorinfektion mit Hydrozephalus im Kindesalter

Abstract

Hintergrund: Der infektionsbedingte Hydrozephalus ist ein komplexes Krankheitsbild. Eine zentrale Rolle in der Pathophysiologie spielt die vorangegangene Ventrikulitis. Die akute Inflammation führt zur Störung der Liquorzirkulation-, und Resorption. Die gestörte Liquorzirkulation führt zur Bildung des Hydrozephalus mit Ventrikeldilatation und intrakranieller Druckzunahme (1,2). Letztendlich kommt es zum Vollbild des infektionsbedingten Hydrozephalus mit einer klinischen Mischung aus Symptomen einer Infektion und eines Hydrozephalus. Die konventionelle Therapie des Hydrozephalus, wie die Implantation einer EVD zur Akuttherapie oder eines VP-Shunts als Langzeittherapie sind verbreitete Optionen. Eine große Herausforderung bei der Behandlung in der Akutphase stellt nach primärer Infektion der hohe Proteingehalt, Zell-, und Proteinkomplexe im Liquorsystem dar. Chronisch, inflammatorische Prozesse führen zur Okklusion oder Resorptionsstörung innerhalb des Liquorsystem. Sekundäre Infektionen nach primärer Therapie mit VP Shunt sind häufig, Komplikationen wie Shuntdysfunktion oder Reinfektion können die Folge sein. In dieser Studie wird retrospektiv die neuroendoskopische Ventrikelspülung (NEL) bei Kindern mit infektionsbedingtem Hydrozephalus als Therapie auf ihre Sicherheit und Effektivität untersucht. Methoden: Retrospektiv wurden 50 Patienten der kinderneurochirurgischen Abteilung der Charité Berlin analysiert, die bei primärer und sekundärer Infektion und Hydrozephalus stationär therapiert wurden. 23 Patienten der neuroendoskopischen Lavage Gruppe (NEG) bekamen eine NEL als operative Therapie bei infektionsbedingtem Hydrozephalus (2010 – 2015). Diesen wurden 27 Patienten der Kontrollgruppe (KG) gegenübergestellt, welche im selben Zeitrahmen (5,5 Jahre) mit konventionellen Therapieverfahren behandelt wurden (2004 - 2010). Klinische Daten des stationären Aufenthalts, Liquor-, Vollblut-, radiologische Diagnostik, Shuntabhängigkeit und -, revisionsrate und Komplikationen der beiden Kohorten wurden retrospektiv analysiert und gegenübergestellt. Ergebnisse: Statistische Analysen zeigten eine geringere Shuntimplantationsrate der NEG 91% verglichen mit 100% der KG (p = 0.109). Patienten der NEG hatten in Summe weniger neurochirurgische Interventionen während der ersten 2 Jahre nach Entlassung (p<0.001). In der KG gab es 17 Patienten mit Reinfektion, verglichen mit 1 Patient in der NEG (p<0.001). Zur Bestimmung der Ventrikelweite und der Bewertung der Hydrozephaluspersistenz über die Zeit wurde der „frontal occipital horn ratio“ (FOHR) im Verlauf gemessen. Der FOHR der NEG zeigte eine signifikante Abnahme innerhalb des ersten Jahres nach Aufenthalt (p = 0.012). Diese Studie konnte auch zeigen, dass Patienten der neuroendoskopischen Gruppe längere Zeit ohne Shuntimplantation auskamen (p = 0.031) (3). Fazit: Mit der durchgeführten NEL bei infektionsbedingtem Hydrozephalus wurden sowohl die Shuntinfektionen, Shuntrevisionen als auch FOHR Werte reduziert. Eine Shuntimplantation konnte zu einem späteren stabilen Zeitpunkt erfolgen. Auf Basis der präsentierten Daten ist die NEL eine sichere und effektive Methode zur Therapie des infektionsbedingten Hydrozephalus (3).

The treatment of infectious CSF condition with ventriculitis and hydrocephalus in children is an interdisciplinary challenge. An important role in the pathogenesis of postinfectious hydrocephalus plays the acute infection of CNS and the specific pathogenetic germ causing the infection. Primary infection leads to neurovascular damage which further causes the development of hydrocephalus. The moment of treatment also effects ongoing complications and dimension of secondary damage which is irreversible and leads to far-reaching complications in the patient’s life. Conventional surgical treatment includes external ventricular drain (EVD) and systemic antibiotic therapy for acute infection. However infectious contamination of large ventricles combined with CSF protein overload often require long treatment regimens such as VP shunt implantation. We retrospectively investigated neuroendoscopic lavage (NEL) as a new option for clearance of CSF in children with hydrocephalus and active CSF infection to reduce protein overload and remove debris for better long-term treatment with shunt and/or reduce shuntimplantation rate after postinfectious hydrocephalus(3). Patients and Methods: A database review identified 50 consecutive patients treated for CSF infection with hydrocephalus at our institution. 27 patients (control group, KG) were treated conventionally between 2004 and 2010, while 23 patients (neuroendoscopic group, NEG) underwent NEL for removal of intraventricular debris between 2010 and 2015. Clinical data, microbiology, laboratory measures, shunt dependency, and shunt revision rate were evaluated retrospectively (3). Results: Shunt rate in NEG patients was 91% as compared 100% in KG patients (p = 0.109). Within 24 months after shunt implantation incidence of shunt revision was higher in KG (23/27) compared to NEG (5/23; p<0.001). Reinfection was observed more often in KG (n=17) compared to 1 patient in NEG (p<0.001). For measurement of ventricle width and persistency of hydrocephalus frontal occipital horn ratio (FOHR) was measured on cMRI. The FOHR of NEG showed significant decrease (p=0.012). Also patients who underwent NEL had a longer time to shunt insertion than the KG (p= 0.048) (3). Conclusions: We experienced that neuroendoscopic lavage is a safe and effective treatment for hydrocephalus in children with infectious conditions. Neuroendoscopic lavage resulted in a decreased number of overall shunt revisions in shunt depended patients as well as a lower number of recurrent infections, reduced persistency of hydrocephalus measured with FOHR and showed a longer time to shunt insertion in young neonates <28days old.