Betreuung übergewichtiger Patienten in der Hausarztpraxis: eine qualitative Analyse von Interviews mit Hausärzten aus Berlin und Brandenburg

Abstract

Eine Erhebung der Global Burden of Metabolic Riskfactors of Chronic Diseases Collaborative Group zeigt, dass im Jahr 2008 einer von drei Erwachsenen weltweit übergewichtig (BMI > 25kg/m2) und einer aus neun Erwachsenen adipös (BMI > 30kg/m2) war. Die Deutsche Adipositas Gesellschaft beschreibt drei Säulen zur Therapie und Prävention von Übergewicht, welche zusammen als Trilogie-Konzept bezeichnet werden: Ernährung – Bewegung - Motivation. Dabei geht es um die Etablierung eines das Übergewicht vermeidenden Lebensstils, was eine langfristige Betreuung der betroffenen Personen voraussetzt. Dementsprechend empfiehlt die American Medical Association (AMA) übergewichtigen Personen die Betreuung durch Allgemeinmediziner. Eine Exploration des Zustandes der Übergewichts- und Adipositasbetreuung durch Hausärzte in Deutschland ist daher von eingehendem Interesse. Zwei Fragestellungen wurden dazu in dieser Arbeit in den Mittelpunkt gestellt: 1.Wo sehen Hausärzte eine Behandlungsnotwendigkeit für Übergewicht? 2. Welche Behandlungsansätze spielen in der Hausarztpraxis eine Rolle? Es wurden 15 semistrukturierte Interviews mit zuvor in Berlin und dem umgebenden Brandenburg rekrutierten Studienärzten geführt und aufgenommen. Das transkribierte Textmaterial wurde mittels der zusammenfassenden Inhaltsanalyse nach Mayring auf seine eigentliche Aussage reduziert. Die so entstandenen Kategorien waren abschließend den Forschungsfragen in Form von Kategorienbäumen zuzuordnen. Dem übergeordneten Thema „Behandlungsnotwendigkeit des Übergewichts“ ließen sich 103, dem Themenkomplex „Behandlungsansätze bei Übergewicht“ 502 Kodebegriffe zuweisen. Die meisten Hausärzte erachten das Gewicht eines Patienten als therapiebedürftig bei einem BMI > 25kg/m2.2 Ausschlaggebend für eine Behandlung wird in den Interviews zudem das Vorhandensein von Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus oder Erkrankungen aus dem kardiovaskulären und orthopädischen Formenkreis benannt. So werden Vorstellungstermine wegen dieser Erkrankungen, wegen der dazugehörigen Laborwerte aber auch im Rahmen des Checkup 35 für Unterredungen über das Gewicht genutzt. Der Gesprächsstil selbst soll partnerschaftlich, patientenzentriert und in motivierender Form erfolgen. Eine optimale Ressourcenidentifikation des Patienten wird als Ziel des Hausarztes definiert. Grundvoraussetzung für den Beginn einer Übergewichts- und Adipositastherapie soll die Motivation auf Seiten des Patienten sein. Insgesamt sehen sich die Allgemeinmediziner als passive Begleiter ihrer Patienten. Die präferierte Therapieform beinhaltet mehr oder weniger das Trilogie-Konzept mit dem Ziel der „Lifestyle“-Modifikation. Um dies umzusetzen werden vorhandene Strukturen aus Leitlinien oder den Disease Management Programmen anderer Erkrankungen wie des Diabetes mellitus, des Hypertonus und der Koronaren Herzkrankheit verwendet. Zur Motivation wird unter anderem der PROCAM-Score, ein Tool der kardiovaskulären Prävention, herangezogen. Generell werden psychosozial - motivationale Aspekte der Therapie jedoch laienhaft und kurz dargestellt. Medikamentöse und bariatrisch-chirurgische Interventionsempfehlungen finden kaum statt. Eine Zusammenarbeit mit anderen Experten erfolgt eingeschränkt und oberflächlich. Oft liegt dies laut den Ärzten an der mangelhaft ausgeprägten Vernetzung spezialisierter Einrichtungen im ambulanten Bereich. Die Festlegung der Behandlungsnotwendigkeit anhand des BMI und meist auch in Zusammenhang mit weiteren Komorbiditäten erfolgt leitliniengerecht.2 Dies, die Wahl der Ansprachesituation sowie die dargestellte Therapie des Übergewichts durch die Interviewpartner unterstreichen, dass im hausärztlichen Bereich Sekundärprävention konsequenter betrieben wird, als die Primärprävention. Zu diesem Schluss kam schon im Jahr 2006 ein Bericht der Bertelsmannstiftung. Durch ihr passives Rollenverständnis zielen die Hausärzte auf die Problemlösung durch den Patienten selbst. Dies bestätigt eine Studie von Epstein et al. Dass sich die Vorstellungen von Ärzten und Patienten diesbezüglich nicht decken müssen, was zu Hindernissen führt, zeigen Ogden et al. , Der zentrierte Umgang mit dem Patienten geht hervor aus der Annahme, dass, wie Sarah Hardcastle et al ebenfalls nachweisen konnte, eine patientenorientierte Behandlung als Ziel der Gesprächsführung sehr förderlich ist, um Verhaltensänderungen zu erreichen. Eine durchdachte Cognitive Behavorial Therapy, wie von der Deutschen Gesellschaft für Adipositas empfohlen, erfolgt durch die befragten Ärzte jedoch nicht.2 Zusammengefasst muss man sagen, dass Hausärzte sich zwar zumuten den Risikofaktor Übergewicht anzusprechen und auf dessen Gefahren hinzuweisen aber der Weiterführung einer Therapie, vor allem unter psychologischen Aspekten, ausweichen. So mag eine Art „Konsultation ohne Ziel“ entstehen. Künftige Studien sollten klären, ob Übergewichtige ohne Sekundärerkrankungen bezüglich einer Therapie von Hausärzten vernachlässigt werden und welche Hilfestellungen möglich sind, um dies zu verhindern. Zudem empfiehlt sich eine deutliche Verankerung der Thematik „motivierende Gesprächsführung“ in der ärztlichen Ausbildung. Zur besseren Expertenverknüpfung in der Übergewichts- und Adipositasbetreuung ist eine stärkere Förderung interdisziplinärer Kommunikationskultur von Vorteil, wie sie zum Beispiel von Xyrichis et al propagiert wird. Eine genaue Erfassung des passiven Rollenverständnisses sowie des Ziels einer patientenzentrierten Vorgehensweise der Studienärzte ist erstrebenswert. Generell müssen Hausärzte in der konsequenten Durchführung der Übergewichts- und Adipositasbehandlung gestärkt werden.

Background: An enquiry of the Global Burden of Metabolic risk factors of Chronic Diseases Collaborative Group showed, that in 2008 one out of three adults worldwide was overweight (BMI > 25kg/m2) and one out of nine obese (BMI > 30kg/m2). The German Society of Obesity (Deutsche Adipositas Gesellschaft) describes the therapy of overweight as three columns: nutrition - exercise – motivation. The American Medical Association (AMA) accordingly recommends overweight people medical attendance by a general practitioner. Methods: 15 semistructured interviews with general practitioners from berlin and the ambient federal state of Brandenburg/Germany were dissected by using the qualitative content analysis according to Mayring. Results: Most of the general practitioners consider the weight of a patient as in need of treatment at a BMI > 25kg/m2.2 A further crucial factor for beginning a treatment are co-existing diseases such as diabetes or cardiovascular or orthopaedic medical conditions. The conversation style is meant to be cooperative, patient centered and in a motivating form. Basic requirement before beginning the treatment of overweight / obesity is the motivation of the patient. Altogether the general practitioners see themselves as passive attendants of their patients. Their preferred treatment mainly includes nutrition and exercise advice – partly with the goal of provoking a lifestyle modification. In general motivational methods from behavior therapy (e.g. Cognitive Behavorial Therapy) are only presented in an unprofessional way. The collaboration with other experts occurs constricted and perfunctorily. Conclusion: The determination to treat overweight by the means of the patients BMI and in connection with comorbidities occurs in compliance to the guideline of the German Society of Obesity.2 By understanding their role as a passive one, general practitioners aim at a problem solving by the patient himself. This finding is confirmed by Epstein et al. Patient centeredness aspired by the practitioners arises, as Sarah Hardcastle could also show, from the assumption that it fosters changes of behavior. Unfortunately Cognitive Behavorial Therapy, as recommended by the German society of obesity, is not carried out by the doctors.2 In a nutshell general practitioners expect of themselves to address the risk factor overweight and point out its threats. However they seem to avoid a long-term therapy, especially concerning psychological aspects.