Primär endoskopische Versorgung oberflächlicher Urothelkarzinome des oberen Harntraktes durch Laserchirurgie und endoskopische Nachsorge

Abstract

In der vorliegenden retrospektiven Studie wurde die Effektivität der ureteroskopischen Therapie des Urothelkarzinoms des oberen Harntraktes in Kombination mit endoskopischer Nachsorge in regelmäßigen Abständen untersucht. Das vorgestellte Vorgehen entspricht dem der stadiengerechten Therapie der oberflächlichen Harnblasenkarzinome durch die TUR-B. Von Mai 1995 bis Juli 2001 wurden 22 Patienten mit 24 erkrankten oberen Harntrakten (20 pTa und 2 pT1Karzinome) endoskopisch mit Tumorvaporisation durch Holmiumlaser therapiert und endoskopisch nachverfolgt. Zwei Patienten waren einnierig bzw. funktionell einnierig, sieben Patienten hatten eine Restniere bei Urothelkarzinom des kontralateralen oberen Harntraktes und zwei Patienten ein bilaterales Urothelkarzinom. Die Evaluation und Therapie umfasste eine retrograde röntgenologische Darstellung des betroffenen oberen Harntraktes, die Ureterorenoskopie mit 7,5F und 8,5F flexiblen und semirigiden Ureterorenoskopen mit Entnahme einer Spülzytologie und Biopsie repräsentativen Tumorgewebes sowie die Laservaporisation der Tumore. Die Nachsorge erfolgte ureterorenoskopisch, die Intervalle (3 oder 6 Monate) waren abhängig von der Dauer der Rezidivfreiheit. Bei 107 der 186 Ureterorenoskopien erfolgte die Abtragung eines oder mehrerer Tumoren, wovon bei 80 Ureterorenoskopien Rezidive bzw. persistierende Urothelkarzinome behandelt wurden. In nur knapp 3% (3 von 107 Operationen) traten operationsbedingte schwere Komplikationen auf. Das mediane Follow-up aller Patienten betrug 44 Monate (3-116 Monate). 45,5% der Patienten (10 obere Harntrakte) blieben in der weiteren Nachbeobachtung tumorfrei. In zwei Harntrakten entwickelten sich nach 18 bzw. 22 Monaten Rezidivtumoren. In zwölf oberen Harntrakten (50%) konnte keine längerfristige Tumorfreiheit erzielt werden. Bei insgesamt acht harnableitenden Systemen (33,3%) konnte durch eine wiederholte ureterorenoskopische Therapie die Notwendigkeit zur Hämodialyse im Mittel um fast fünf Jahre aufgeschoben werden. Insgesamt erfolgten sieben Nephrektomien. Im Laufe des Follow-up verstarben tumorassoziiert drei Patienten bei gleichzeitig vorliegenden Harnblasenkarzinomen. Eine organerhaltende ureterorenoskopische Therapie oberflächlicher Urothelkarzinome des oberen Harntraktes mit standardisierter postoperativer endoskopischer Nachsorge ist im klinischen Alltag durchführbar. Voraussetzung ist eine ausreichende Compliance der Patienten. Unverzichtbar in der Nachsorge ist die Ureterorenoskopie. Aufgrund des hohen Rezidivpotentials kann nur ein Teil der Patienten kurativ behandelt werden. Bei sorgfältig selektionierten Patienten bietet die endoskopische Therapie mit dem Holmiumlaser aufgrund der Eignung zur wiederholten Behandlung die Möglichkeit, die Dialyse über Jahre hinweg zu vermeiden. Eine Verschlechterung der Prognose quoad vitam durch eine solche palliative Therapie ließ sich in unserem Krankengut nicht nachweisen.

In the retrospective study we investigated the long-term outcome of patients who underwent endoscopic surgery of non superficial upper tract transitional cell carcinoma (UTTCC) and endoscopic surveillance. This management corresponds to the current standard treatment of non invasive bladder cancer. The standard operative procedure for UTTCC is the nephroureterectomy with partial cystectomy at the affected ureteral orifice. From May 1995 to July 2001 22 patients (20 pTa and 2 pT1) with 24 renal units (RU) were treated by ureteroscopic holmium YAG:laser vaporisation of superficial UTTCC and underwent endoscopic surveillance. 2 patients had solitary kidneys or functionally solitary kidneys. 7 patients had solitary kidneys with a history of nephroureterectomy for UTTCC. 2 patients suffered from bilateral disease. Evaluation and therapy included retrograde ureteropyelography, semirigid and flexible ureteropyeloscopy, cytology of upper tract washings, ureterorenoscopic inspection and biopsy as well as ablation of tumours by holmium laser. The surveillance was performed ureteroscopically (4 to 6 weeks, if the primary tumour resection was not complete, every 3 months or every 6 months, if there was no recurrence in two consecutive follow-ups). A total of 186 ureteroscopys were performed, 107 of these requiring laser ablations of one or multiple tumours. 80 laser treatments had to be done because of recurrent or persistent UTTCC. Therapy related major complications were rare (3 of 107). Median follow up was 44 months (range 3-116). 10 RU (45.5%) remained tumor free. Recurrent tumors developed in two RU after a follow-up of 18 and 22 months. There were recurrent or persistent tumours in the most ureteroscopic follow-ups in 12 upper urinary tracts (50%). Endoscopic surveillance and therapy of recurrences allowed for avoidance of haemodialysis in 6 and delay thereof in 2 patients. The mean duration of kidney preservation was five years. A total of 7 patients underwent nephroureterectomy during the follow up. 3 Patients suffering from concurrent bladder cancer died from transitional cell carcinoma. Kidney preservation by ureteroscopic therapy of UTTCC with closed follow up is possible in clinical routine provided the patient is compliant as ureterorenoscopy in regular intervals is essential in surveillance. Most of the patients had an upper tract recurrence. Thus only a fraction of the patients can be treated curatively. In carefully selected patients the laser ablation of UTTCC offers avoiding renal replacement therapy because of its potential of recurrence treatment. No worsening of prognosis was seen in those patients.