Ergebnisse der operativen Therapie bei nicht-akuter Appendizitis

Abstract

Chronische Bauchschmerzen ohne greifbare organische Ursache stellen eines der häufigsten Beschwerdebilder pädiatrischer Patienten dar. Einige chirurgische Studien beschreiben ein dauerhaftes Sistieren der Schmerzen nach Entnahme der nicht-akuten Appendix. Andere Autoren betonen, ein Belassen der Appendix führe zu einem vergleichbaren Outcome. Die Fallzahlen sind jedoch in den Studien beider Lager gering. Ausgehend von 495 Appendektomien aus 32 Monaten haben wir die Gegenprobe unternommen. Die 135 Patienten, deren Appendices histologisch keine akute Entzündung aufwiesen, wurden mindestens 4 Jahre nach dem Eingriff zum postoperativen Verlauf der Beschwerden befragt. Von 113 erreichten Kindern (Follow-up 84%) gaben 100 völlige Beschwerdefreiheit an (88,5%). Von den übrigen 13 Patienten lehnten 6 eine erneute Vorstellung bei geringem Leidensdruck ab. In 5 weiteren Fällen ergaben körperliche Untersuchung und Abdomensonographie keine Auffälligkeiten. In den übrigen beiden Fällen fanden sich vertebragene Beschwerden sowie eine Ovarialzyste. Erklärungsmodelle zur nicht-akuten Appendizitis sind den Pathologen seit langem bekannt. Eine Ursache liegt in der strukturell bedingt unkoordinierten Peristaltik der Appendix. Gegenüber dem Kolon war die Zahl der Cajal-Zellen in den Appendektomie-Präparaten unserer Klinik vermindert. Sie haben für die Peristaltik eine Schrittmacherfunktion. Darüber hinaus fehlte in der Muscularis propria dieser Appendices ein Gerüst von Kollagenfasern, das im Kolon eine gerichtete Peristaltik ermöglicht. Als Folge neigt die Appendix zur Koprostase. Daraus resultieren kolikartige Kontraktionen und akut-entzündliche Schübe. Diese erlauben initial eine Defektheilung mit narbiger Fibrosierung - und bedingen damit schon das Rezidiv. In seltenen Fällen soll auch ein Chronifizieren der Entzündung vorkommen. Nach wiederholten Schüben kommt es zu neuromartigen Wucherungen des Plexus myentericus, der neurogenen Appendikopathie. Sie gleicht klinisch der akuten Appendizitis. Kotsteine und fibrotischer Umbau waren auch in unseren Präparaten nachweisbar. Der Nachweis der neurogenen Appendikopathie gehört nicht zur histologischen Standarduntersuchung. Pathologen machen sie aber für die Mehrzahl der negativen Appendektomien verantwortlich. Die mit ihr einhergehenden biochemischen Veränderungen finden sich auch bei funktionellen abdominellen Beschwerden. Es erscheint somit plausibel, dass chronische Bauchschmerzen von der nicht-akuten Appendix ausgehen können. Nicht jeder Patient sollte unmittelbar operiert werden. Sofern der Chirurg aber appendizitische Beschwerden diagnostiziert, braucht er die Appendektomie nicht zu scheuen. Im Rahmen einer Laparoskopie kann die nicht-akute Appendix entnommen werden, zumal der Eingriff als komplikationsarm gilt. Nach unserer Einschätzung stellt diese Maßnahme mehrheitlich die adäquate Therapie dar.

Chronic abdominal complaints without any tangible organic cause are one of the most frequent complaints of paediatric patients. Several surgical studies describe a lasting suspension of the pain following removal of the non-acute appendix. Other authors emphasise that leaving the appendix alone leads to a comparable outcome. The studies of both factions, however, include only a low number of cases. We have undertaken a cross-check beginning with 495 appendectomies over the course of 32 months. The 135 patients, whose appendices revealed no acute inflammation histologically, were questioned at least 4 years after the operation concerning the postoperative course of their symptoms. Out of 113 children contacted (a follow-up of 84%) 100 indicated a complete lack of complaints (88.5%). Of the remaining 13 patients, 6 rejected a new examination at only a slight level of suffering. In 5 other cases, no conspicuous results arose from the physical examination and abdominal sonography. In the two remaining cases, sciatica and an ovarian cyst were found. Explanatory models of non-acute appendicitis have been known to pathologists for a long time. One cause lies in the structurally contingent uncoordinated peristalsis of the appendix. Compared to the colon, the number of cells of Cajal in the appendectomy preparations at our clinic was reduced. They have a pacemaker function for the peristalsis. Beyond that, a structure of collagen fibres was missing in the Muscularis propria of these appendices, which makes a directed peristalsis in the colon possible. As a result of this, the appendix tends toward coprostasis. Colic-like contractions and acute- inflammatory attacks are the result. These initially allow a healing of the defect with scarry fibrotisation – thus already necessitating the relapse. In rare cases the inflammation can become chronic. After repeated attacks, neuroma-like excrescences of the Plexus myentericus arise - neurogenic appendicopathy. Clinically, this resembles acute appendicitis. Faecaliths and fibrotic alteration could also be observed in our preparations. The evidence of neurogenic appendicopathy does not belong to the standard histological examination. Pathologists, however, hold it responsible for the majority of negative appendectomies. The biochemical alterations accompanying it are also found in functional abdominal complaints. It therefore appears plausible that chronic abdominal complaints can have their origin in the non-acute appendix. Not every patient should be operated on immediately. If the surgeon diagnoses symptoms of appendicitis, however, he need not eschew an appendectomy. The non-acute appendix can be removed during the course of a laparoscopy, especially if the operation is considered to be low-risk. According to our assessment, this measure represents an adequate therapy in the majority of cases.