Entwicklung und Evaluation chirurgischer Strategien zur Verbesserung der postoperativen Ergebnisse in der Pankreaschirurgie

Abstract

Die Fortschritte in der Pankreaschirurgie zeigen sich sehr eindrücklich anhand einer Reduktion der postoperativen Mortalität bei steigender Anzahl und zunehmend auch erweiterter Indikation zur Pankreasresektion. Gerade in der Behandlung von Patienten mit malignen Erkrankungen der periampullären Region, aber auch bei Patienten mit zystischen Pankreasraumforderungen oder chronischer Pankreatitis basieren die Fortschritte vor allem auf einer Verbesserung der interdisziplinären Behandlungsmöglichkeiten. Die chirurgischen Ergebnisse vor allem in Bezug auf die postoperative Morbidität und Mortalität, sowie auch die chirurgische Radikalität stellen aber bis heute einen wesentlichen prognostischen Marker für den Gesamtbehandlungserfolg dar. Chirurgisch-technisch gilt bis heute das Verfahren mit dem Pankreasrest weiter als „Achillesverse“ der Operation. Bei der Pankreaskopfresektion sind dazu mit der Pancreaticogastrostomie und der Pancreaticojejunostomie zwei Rekonstruktionstechnik etabliert. Dabei konnten keine Unterschiede in Bezug auf wesentliche intra- und postoperative Parameter gezeigt werden. Bei der Pankreasschwanzresektion sind verschiede Verfahren mit dem Pankreasrest beschrieben, aber letztlich mit dem Stapler- und dem Handnahtverschluss zwei wesentliche Verfahren etabliert. Als weitere Alternative untersuchten wir in einer retrospektiven Arbeit den Stellenwert einer pankreatoenteralen Anastomose bei der Pankreasschwanzresektion im Vergleich zum etablierten Stapler- bzw. Handnahtverschluss. Wir konnten dabei zeigen, dass eine pankreatoenterale Anastomose bei der Pankreasschwanzresektion, entweder als Pancreaticogastrostomie oder Pancreaticojejunostomie, technisch sicher durchführbar ist und damit individuell zur Reduktion der POPF Rate in Betracht gezogen werden sollte. Auch größere prospektiv randomisierte Studien konnten weder bei der Pankreaskopf- noch bei der Pankreasschwanzresektion einen relevanten Vorteil einer der verschiedenen Anastomosierungs- bzw. Verschluss-Techniken aufzeigen. Wesentliche Fortschritte gelangen in den letzten Jahren auch mit der zunehmenden Implementierung von minimalinvasiven Operationstechniken, also der laparoskopischen und auch der Roboter-assistierten Pankreaschirurgie. Im Vergleich zu den klassischen offen-chirurgischen Operationstechniken zeigten sich gerade bei der Roboter-assistierten Pankreasresektion deutliche Vorteile in Bezug auf den intraoperativen Blutverlust und die postoperative Krankenhausverweildauer, bei gleichzeitig nicht erhöhter postoperativer Morbidität und Mortalität und gleicher onkologischer Radikalität. Aus operations-technisch praktischen Gründen sind bei der minimal-invasiven Pankreaschirurgie außerdem mit dem Staplerverschluss bzw. der Pancreaticojejunostomie auch zwei Verfahren mit dem Pankreasrest nach Pankreaskopf- bzw. Pankreasschwanzresektion als Standard etabliert. Neben der chirurgischen Technik an sich, zeigte sich aber außerdem die prognostische Relevanz der chirurgischen Radikalität. Auch hier konnten in den letzten Jahren, insbesondere seit Einführung der neoadjuvanten Therapie beim Pankreasadenokarzinom eine erhöhte Rate an R0-Resektionen erreicht werden. Mit zusätzlichen Gefäß- und auch Multiviszeralresektionen konnten in diesem Bereich zudem auch erweiterte Resektionen als Standard etabliert werden. Gerade mit den Verbesserungen in der chirurgischen Expertise aber auch den Fortschritten in neoadjuvanten und auch adjuvanten Therapieoptionen konnte so als Ergebnis eine Verbesserung des Langzeitüberlebens nach Pankreasresektionen erreicht werden. In einer retrospektiven Studie untersuchten wir zusätzlich den möglichen Vorteil einer zusätzlichen Routine Resektion der Pfortader als möglichen Ansatz zur Verbesserung der chirurgischen Radikalität. Dabei zeigten sich aber im Vergleich zu Patienten mit Standard Pankreasresektion ohne simultane Pfortaderresektion eine erhöhte postoperative Morbidität und Mortalität und dazu ein verschlechtertes Langzeitüberleben, so dass eine zusätzliche Routine Pfortaderresektion daher nicht empfohlen werden kann. In einer weiteren Arbeit untersuchten wir den Einfluss einer zytoreduktiven Pankreasresektion mit konsekutiver Gemcitabin-basierter Chemotherapie im Vergleich zur reinen palliativen Chemotherapie beim lokal fortgeschrittenen und / oder metastasiertem Pankreasadenokarzinom. Dabei konnten wir einen Überlebensvorteil der zytoreduktiven Pankreasresektion gerade bei Patienten mit R0/M1 bzw. R0/MO-Konstellation aufzeigen. Ein Hauptrisikofaktor in der Pankreaschirurgie verbleibt aber bis heute die interdisziplinäre Expertise und Erfahrenheit des Behandlungszentrums. Gerade am „high-volume“ Zentrum zeigt sich eine insgesamt verbesserte Behandlungsqualität mit im Vergleich zum „low-volume“ Zentrum verbesserter postoperativer Morbidität und Mortalität, aber auch insgesamt verbessertem Langzeitüberleben. In Form einer „SWOT-Analyse“ untersuchten wir daher in einer weiteren Arbeiten die Stärken, Schwächen, Möglichkeit und Gefahren der zentralisierten Pankreaschirurgie anhand unserer eigenen Erfahrung von 3.000 konsekutiven Pankreasresektionen. Als Ergebnis dieser Studie konnten wir die Grunderkrankung, den Lymphknotenstatus und die chirurgische Radikalität als wesentliche prognostische Marker für das Langzeitüberleben aufzeigen. Zusätzlich belegen unsere Ergebnisse mit einer erniedrigten Rate an postoperativer Morbidität und Mortalität bei gleichzeitig steigender Anzahl an jährlich durchgeführten Pankreasresektionen oftmals im Rahmen von individuell ausgerichteten, interdisziplinären Therapieansätze die aktuellen Entwicklungen der Zentralisierung in der Pankreaschirurgie. Neben einer weiteren Forcierung der Zentralisierung gilt es in den nächsten Jahren vor allem die chirurgische Technik, insbesondere im Bereich der minimal-invasiven Chirurgie in Bezug auf den Patienten-Nutzen und auch die Kosten-Effektivität weiter zu untersuchen. Weiterhin gilt es die verschiedenen interdisziplinären Fortschritte stets aktualisiert aufeinander abzustimmen, um ein möglichst optimales Behandlungsergebnis für unsere Patienten zu erzielen.