Ein interdisziplinärer und standardisierter Diagnostik- und Therapiealgorithmus für periprothetische Gelenkinfektionen

Abstract

Introduction: Since 06/2013, periprosthetic joint infections (PJI) were treated with a standardized therapeutic and diagnostic algorithm in a separated septic-surgery department by an interdisciplinary team of surgeons, orthopedics, microbiologist, and pathologists. The hypothesis is put up, that such an interdisciplinary and standardized approach is able to improve the outcome compared to a conventional procedure. Methods: Publications 1 and 2 are retrospective studies, the third a prospective consecutive study. Results: Publication 1: 95 PJI cases, treated with a two-stage exchange in the interdisciplinary and standardized system in the years 2013 – 2016, were included (49 hips, 46 knees). The comparison group was a non-standardized, non-interdisciplinary and conventionally treated group from the same clinic of the years 2009 – 2011 (46 hips, 40 knees). Despite a significantly higher CCI (Charlson Comorbidity Index, 3.9, 3.1, P=0.009), rate of septic indicated pre-revisions (52.6%, 36%, p=0.025), and trend towards a higher average age (69.0 years, 66.2 years, p=0.075) and more polymicrobial cases (47.3%, 33.7%, p=0.062), both the relapse rate (suspected infection persistence), and time interval between ex- and reimplantation (66.6 days, 80.7 days, p<0.001), could be reduced significantly form 10.4% to 3.1% (p=0.048). In contrast, no significant reduction of a new infection rate (suspected different/new infection) could be shown (8.4%, 8.1%, p=0.945) in a 2-year follow-up. Publication 2: In 24 hip- and 16 knee PJI of the interdisciplinary treated group, the indication for a two-stage exchange was based only on (para-)clinical signs without a preoperative microbe detection (symptoms, CRP > 1mg/dl, X-ray, Leucocytes in aspiration >1700/µl). In 91.6%, a microbe was then found intraoperatively in the hip. In the knee, this was only the case in 68.7%. However, here other definitive infection signs were found in 93.7% (e.g. Krenn Morawietz type II/III). Publication 3: In the years 2015/16, 8 PJI with co-existing fractures were identified (one Vancouver Typ B1, three type B2/3, four type C). Following a specialized and standardized three-step procedure (explanation, fracture stabilization, two-stage reimplantation) the combined relapse and new infection rate was 12.5%, the total revision rate 37.5% and the fracture healing rate 62.5% (follow-up 34±8 months). Conclusion: An interdisciplinary and standardized treatment system is one possible solution for the increasing problem of PJI. The indication for a revision can solely be based on paraclinical criteria without a preoperative microbe detection. A standardized three step-based procedure in PJI with co-existing fractures achieved infection consolidation and limb preservation in all cases.

Seit dem 06/2013 werden periprothetische Infektionen (PPI) an der Charité mit ei-nem neuen standardisierten Diagnostik- und Therapiealgorithmus in einer getrennten und spezia-lisierten septisch chirurgischen Abteilung von einem interdisziplinären Team aus Chirurgen, Or-thopäden, Mikrobiologen und Pathologen behandelt. Es wurde die These aufgestellt, dass ein derartiger interdisziplinärer und standardisierter Therapieansatz das Behandlungsergebnis im Vergleich zu einem konventionellen Vorgehen verbessern kann. Methodik: Die Patientendaten der ersten und zweiten Publikation wurden retrospektiv erhoben, die der dritten Publikation prospektiv und konsekutiv. Ergebnisse: Publikation 1: Es konnten 95 PPI Fälle, die mit einem zweizeitigen Wechsel durch einen interdisziplinären, zentralisierten und standardisierten Therapiealgorithmus in den Jahren 2013 – 2016 behandelt wurden, eingeschlossen werden (49 Hüften, 46 Knie). Als Vergleichs-gruppe diente eine konventionell behandelte, nicht standardisierte und nicht interdisziplinär the-rapierte Gruppe aus derselben Klinik der Jahre 2009 bis 2011 (46 Hüften, 40 Knie). Trotz eines signifikant höheren CCI (Charlson Comorbidity Index, 3,9, 3,1, P=0,009), einer höheren Rate septisch indizierter Vorrevisionen (52,6%, 36%, p=0,025), sowie eines Trends hin zu einem hö-heren Alter (69,0 Jahre, 66,2 Jahre, p=0,075) und mehr polymikrobiellen Erregerfällen (47,3%, 33,7%, p=0,062), konnte die Reinfektionsrate (vermutete Infektionspersistenz) von 10,4% auf 3,1% (p=0,048), sowie das Zeitintervall zwischen Aus- und Wiedereinbau (66,6 Tage, 80,7 Tage, p<0,001), signifikant gesenkt werden. Hingegen konnte keine signifikante Senkung der Neuinfektionsrate (vermutetes seperates/neues Infekt-Geschehen) in einem 2 Jahre follow-up ge-zeigt werden (8,4%, 8,1%, p=0,945). Publikation 2: In 24 Hüft- und 16 Knie-Endoprothesen, der interdisziplinär und zentralisiert behandelten PPI, wurde die Indikation zum zweizeitigen Wech-sel ohne präoperativen Erregernachweis nur aufgrund (para-)klinischer Kriterien gestellt (klini-scher Befund, CRP >1 mg/dl, Röntgen, Leukozyten Punktat >1700/μl). In 91,6% konnte in den Patienten mit PPI der Hüfte intraoperativ ein Erreger identifiziert werden. Im Knie war dies nur in 68,7% der Fall. Jedoch konnten hier in 93,7% andere eindeutige Infekt Zeichen identifiziert werden (z.B. Krenn Morawietz Typ II/III). Publikation 3: In den Jahren 2015/16 konnten 8 PPI eingeschlossen werden bei denen parallel eine zusätzliche periprothetische Fraktur bestand (ein-mal Vancouver Typ B1, dreimal Typ B2/3, viermal Typ C). Mit einem standardisierten drei-schrittigen Therapieansatz (Explantation, Frakturstabilisation, zweizeitige Reimplantation) be-trug die kombinierte Neu- und Reinfektionsrate 12,5%, die Gesamtrevisionsrate 37,5% und die Fraktur-Heilungsrate 62,5% (follow-up 34±8 Monate). Schlussfolgerung: Ein interdisziplinärer und standardisierter Behandlungsansatz ist ein mögli-cher Lösungsansatz für das zunehmende Problem der PPI. Die Indikation zur Revision kann nur anhand bestimmter paraklinischer Kriterien ohne präoperativen Erregernachweis gestellt werden. Ein standardisiertes drei-schrittiges Vorgehen bei PPI mit Frakturen konnte in allen Fällen Infekt Konsolidaton und Gelenkerhalt ermöglichen.