Epidemiologie, Klinik und Therapie der Hakenwurm-assoziierten Larva migrans cutanea in Manaus, Brasilien

Abstract

Einführung: Die Hakenwurm-assoziierte Larva migrans cutanea (HrCLM) ist eine parasitäre Hauterkrankung, die durch die Migration von tierpathogenen Hakenwurmlarven in der Epidermis ausgelöst wird. Diese führt zu einer kutanen Entzündungsreaktion, die sich als erhabener, meist serpiginiöser Larvengang präsentiert und von starkem Juckreiz begleitet ist. Da Umweltfaktoren wie Temperatur und Feuchtigkeit die Überlebensdauer der Eier und Larven im Boden beeinflussen, ist sie nur in tropischen und subtropischen Gebieten endemisch. Bevölkerungsbasierte Daten zu Epidemiologie und Klinik der HrCLM existieren nur aus dem Nordosten Brasiliens mit einem semiariden Klima. Therapiestudien wurden bislang nur an Reiserückkehrern durchgeführt. Methoden: Im tropischen Monsunklima von Manaus in Brasilien wurden in einem Armutsviertel eine Quer- und eine prospektive Längsschnittstudie durchgeführt. Für die Querschnittuntersuchung wurden Prävalenz, Risikofaktoren und Klinik der HrCLM in der Gesamtbevölkerung untersucht. Anschließend wurden über insgesamt 6 Monate mit einer Kohorte von Kindern die Risikofaktoren prospektiv überprüft und monatlich Inzidenz und klinische Merkmale der HrCLM bestimmt. Die Wirksamkeit von Ivermectin wurde anhand einer offenen Therapiestudie in insgesamt 7 Armutsvierteln in Manaus untersucht. Ergebnisse: Die Prävalenz in der Gesamtbevölkerung betrug 8.2% (95% Konfidenzintervall [KI], 6.3–10.1%), die Inzidenz in der Kohorte 0.52 Infektionen/Personenjahr (95% KI, 0.42-0.65). Monatliche Schwankungen der Prävalenz korrelierten mit der Niederschlagsmenge, ebenso wie die Anzahl der Läsionen. Auch Lokalisation und bakterielle Superinfektionen zeigten eine Saisonalität. Als unabhängige Risikofaktoren wurden Alter von 10-14 Jahren, männliches Geschlecht, Armut und Barfußlaufen identifiziert. Das bevölkerungsbezogene attributable Risiko von Barfußlaufen betrug 45%. Nach Therapie mit Ivermectin per os reduzierten sich Schweregrad und Anzahl der Läsionen innerhalb von zwei Wochen signifikant. Schlussfolgerung: Auch im feuchten tropischen Monsunklima von Manaus findet sich eine Saisonalität von Erkrankungshäufigkeit und Klinik der HrCLM, die mit der monatlichen Niederschlagsmenge korreliert. Es wurde die weltweit höchste bisher bekannte Prävalenz und Inzidenz festgestellt. Der einzige Risikofaktor, der einer direkten Intervention zugänglich wäre, ist das Barfußlaufen. HrCLM ist eine Armuts-assoziierte Erkrankung. Ivermectin per os zeigte auch in diesem Setting eine gute Wirksamkeit.

Introduction: Hookworm-related cutaneous larva migrans (HrCLM) is a neglected parasitic skin disease, caused by the migration of canine or feline hookworm-larvae in the human epidermis. Environmental factors such as temperature and soil moisture influence survival of hookworm eggs and larvae. HrCLM is endemic in subtropical and tropical regions, though population-based data on morphology and epidemiology in a tropical climate is lacking. Therapy has never been evaluated in an endemic area. Methods: Epidemiology, morphology and clinical effectiveness of ivermectin were investigated by a cross-sectional, a prospective longitudinal study and an open clinical trial in the tropical monsoon climate of Manaus, Brazil. For the cross-sectional study the entire population of a resource-poor neighbourhood was examined to determine prevalence, risk factors and clinical characteristics. A cohort was formed out of all children and observed for further 5 months in order to verify the identified risk factors prospectively and investigate seasonal variation of morbidity. The observational therapy study was conducted in different resource-poor neighbourhoods. Effectiveness on morphology and associated morbidity was assessed 2 and 4 weeks after a single dose of oral ivermectin (200 μg/kg). Results: Prevalence among the total population was 8.2% (95% confidence interval [CI], 6.3–10.1%). Incidence among children was 0.52 cases per person-year (95% CI, 0.42-0.65). Seasonal variations in prevalence and infection intensity correlated with the amount of monthly precipitation. Seasonal variation also existed regarding the lesions´ localisation and the frequency of bacterial superinfection. Male sex, walking barefoot on sandy ground, poverty and age between 10 and 14 years were independent predictors of HrCLM. The Population Attributable Fraction (PAF) related to walking barefoot on sandy ground was 45%. A single-dose of oral ivermectin reduced amount and severity of the lesions significantly. Conclusion: Even in the tropical monsoon climate of Manaus a seasonal variation of morbidity peaking in the rainy season exists. Nowhere else has been described a higher prevalence/ incidence. Walking barefoot is the only risk factor amenable to intervention. HrCLM is a poverty-related disease. As ivermectin showed high effectiveness in this endemic area it would be desirable to make it available to the poorest part of population, which has to carry the highest disease burden.