Einfluss des Zieltemperaturmanagements auf klinischen Verlauf und neurologisches Outcome bei Patienten nach kardiopulmonaler Reanimation unter besonderer Berücksichtigung der Leberfunktion

Abstract

Einleitung: Über den Einfluss des Zieltemperaturmanagements (TTM) auf die Leberfunktion bei Z.n. erfolgreicher Wiederbelebung gibt es bislang nur eingeschränkte Erkenntnisse. Im Rahmen der vorliegenden klinischen Pilotstudie wird der Einfluss des TTM auf klinischen Verlauf und neurologisches Outcome unter besonderer Berücksichtigung der Leberfunktion und pharmakologischer Aspekte untersucht.

Methodik: Von April 2014 bis Januar 2015 wurden 23 Patienten mit Z.n. erfolgreicher Reanimation (CPR) und nachfolgender intensivmedizinischer Betreuung in die klinische Pilotstudie eingeschlossen. Bei den Patienten erfolgten bis zu fünf Messungen der dynamischen Leberfunktion zu unterschiedlichen Zeitpunkten der TTM-Therapie sowie zeitgleich die Erhebung statischer Leberfunktionsparameter. Die dynamische Leberfunktionsmessung erfolgte mittels eines innovativen C13-Atemgastests, dem Liver Maximum Capacity Test (LiMAx-Test). Die Einschlusskriterien waren Alter ≥ 18 Jahre sowie eine standardisierte TTM-Therapie bei Zustand nach erfolgreicher CPR. Als Ausschlusskriterien wurden vorbekannte Erkrankungen der Leber sowie bekannte Methacetin-Allergien definiert.

Ergebnisse: Bei allen Patienten (n=23) wurde nach Erreichen der Zieltemperatur (33°C) eine initiale LiMAx-Messung durchgeführt. Weitere Messungen erfolgten nach Wiedererwärmung (37°C, n=23), am 5. Tag (n=22), am 10. Tag (n=10) bzw. am 15. Tag (n=3). Im Gesamtkollektiv ergeben sich statistisch signifikante Unterschiede der dynamischen Leberfunktion im Vergleich zwischen der ersten und der zweiten (p<0,001), der zweiten und der dritten (p=0,001) sowie der dritten und der vierten (p=0,03) LiMAx-Messung. Die Ergebnisse der statischen Leberfunktionsparameter zeigten abweichend hingegen eher den klassischen Enzymanstieg im Rahmen einer möglichen hypoxischen Hepatitis.

Schlussfolgerung: Im Rahmen dieser Pilotstudie konnte erstmalig ein zeitabhängiger Verlauf der dynamischen Leberfunktion unter TTM-Therapie bei Zustand nach erfolgreicher CPR gezeigt werden. Entgegen vorheriger theoretischer Überlegungen einer eingeschränkten dynamischen Leberfunktion zum Zeitpunkt der Hypothermie (Messung 1), besteht eine signifikant herabgesetzte dynamische Leberfunktion bei der zweiten Messung (Erreichen der Normothermie). Darauffolgend zeigte sich eine Erholung der dynamischen Leberfunktion. Inwiefern dieser charakteristische Verlauf der dynamischen Leberfunktion einen relevanten Einfluss auf pharmakologische Aspekte kritisch kranker Patienten nach CPR auf der Intensivstation hat, gilt es im Rahmen weiterer klinischer Studien zu untersuchen.

Im Vergleich zu der on-demand mittels LiMAx erhobenen dynamischen Leberfunktion, lassen die statischen Leberfunktionsparameter keine adäquate Aussage bezüglich der aktuellen dynamischen Leberfunktion der TTM-Patienten zu. Dort zeigen sich lediglich milde Erhöhungen der leberspezifischen Enzyme, welche als Hinweise auf eine beginnende hypoxische Hepatitis interpretiert werden könnten.

Zwischen der dynamischen Leberfunktion und der Beatmungsdauer einerseits sowie dem neurologischen Outcome andererseits zeigt sich keine statistisch signifikante Korrelation im Sinne einer prolongierten Analgosedierung bzw. einer möglichen Prädiktion des neurologischen Outcomes.

In Folgestudien sollte der Einfluss einer herabgesetzten dynamischen Leberfunktion auf Plasmakonzentrationen relevanter Medikamente untersucht werden.

Introduction: Little is known about influence of targeted-temperature-management (TTM) on liver function of patients after successful resuscitation (CPR). This clinical study examines the influence of TTM on clinical process and neurological outcome putting focus on liver-function and pharmacological aspects.

Scientific method: From April 2014 until January 2015, 23 patients took part in this study after history of successful CPR and subsequent intensive-care treatment. Each patient underwent up to five dynamic liver-function-measurements at different times during TTM while static liver-function-parameters were collected. The dynamic liver-function-measurements were carried out by means of a Methacetin-based C13-breath-test, the Liver-Maximum-Capacity-Test (LiMAx-Test). Test-criteria of the participants were age ≥18 as well as history of standardized TTM-therapy after successful CPR. Exclusion-criteria were pre-existing disfunctions of the liver as well as history of Methacetin-based allergies.

Results: After reaching target temperature (33°C), all study-participants (n=23) underwent an initial LiMAx-measurement. The next measurement was performed after patients had reached a temperature of 37°C (n=23), on day five (n=22), and on day 10 (n=10), respectively on day 15 (n=3) after admission. There are significant statistical deviations of the dynamic liver-function between first and second (p˂0,001), second and third (p=0,001) as well as third and fourth (p=0,03) LiMAx-measurement. Unlike the evaluated dynamic test-parameters, the static liver-function-parameters showed the well-known enzyme-increase within the limits of a hypoxic hepatitis.

Conclusion: For the first time, a time-depending process of the dynamic liver-function under TTM after successful CPR could be demonstrated. In contrast to previous theoretical considerations/expectations, - i.e. a significant reduction of the dynamic liver-function is given during hypothermic states (33°C) -, a significant reduction of the dynamic liver-function can be determined at the normothermic state (37°C). After that, values showed a steady normalization of the dynamic liver-function. Further clinical studies will still have to verify whether this characteristic process of dynamic liver-function has a relevant impact on pharmacological aspects of patients after CPR.

Compared to dynamic liver-function-evaluations by means of LiMAx, static liver-parameters do not allow verifiable statements as to the effective dynamic liver-function of TTM patients – they rather show the beginning development of a hypoxic hepatitis.

In terms of an extended analgosedation or the future neurological outcome no significant correlation between dynamic liver-function and the duration of mechanical ventilation or the Cerebral Performance Category Scale (CPC) can be determined.

Future studies should assess a possible influence of a reduced dynamic liver-function on plasma-concentrations of relevant medications.