Mechanisms of Change in Internet-Based Interventions for Depression

Abstract

Unipolar depression ranks first on the World Health Organization’s list of diseases responsible for global health burden. Different approaches of pharmacotherapy and face-to-face psychotherapy have been proven efficacious in reducing symptoms of depression and are available for individuals affected by the disorder. Yet, a majority of those individuals do not receive evidence-based treatment. Barriers such as difficulties attending appointments at inconvenient locations and at inconvenient times might be responsible for this shortfall in mental health care. Internet-based Interventions (IBI) show potential to overcome such barriers by offering psychoeducation, treatment tools, and (in some cases) guidance by clinicians independent of time and location. While several randomized controlled trials provide convincing evidence for the utility of IBI in reducing symptoms of depression, little is known about the mechanisms that account for in-treatment symptom change. Possible contributors to change within IBI for depression may be features of the intervention (e.g., therapeutic support by clinicians), variables related to treatment processes (e.g., treatment uptake, therapeutic alliance, outcome expectations) or variables specific to individuals (e.g., sociodemographic or socioeconomical characteristics). This thesis presents the findings from three studies that seek to broaden our understanding of in-treatment symptom change in IBI. All three studies have been conducted with data collected from 1089 mildly to moderately depressed individuals drawn from the client-base of a public health insurance company. They were randomized to receive weekly feedback that was either fully-standardized or individualized by a counselor within an otherwise identical cognitive-behavioral IBI for depression. STUDY 1 investigated differences between the treatment conditions concerning changes on clinical (depression, anxiety, perseverative thinking) and psychosocial variables (emotional self-efficacy, quality of life, and perceived social support). The between-condition effects were estimated after the intervention as well as 3, 6, and 12 months after participants finished the program. Results revealed large within-group effects for depressive symptom reduction across conditions. However, between-group differences were nonsignificant for all outcomes at all measurement occasions. STUDY 2 compared the contributions of outcome expectations, therapeutic alliance (agreement on tasks and goals; bond), extra-therapeutic stressors, and the uptake of specific treatment components to weekly symptom change in both treatment arms. Results showed that reductions of extra-therapeutic stressors during the intervention and high agreements on tasks and goals of treatment were associated with depressive symptom reductions in both conditions. While the level of extra-therapeutic stress at baseline was only predictive of in-treatment symptom change in the fully-standardized condition, bond ratings were associated with symptom deterioration during the final week of treatment in the individualized condition only. STUDY 3 investigated whether distinct groups of participants experienced discernable symptom courses during the two treatment variants. In addition, we examined whether participants’ psychosocial, socioeconomic or clinical characteristics were associated with membership in these groups. The results suggested that patterns of change and the associated groups did not differ across conditions. In both treatment variants most individuals (62.5%) were classified as “immediate improvers” with substantial improvement, commencing even before the start of treatment. Another class (37.4%) of individuals was labeled “delayed improvers” for their symptoms improved less overall and did not change up until week three of treatment. Individuals with higher perceived social support had higher odds of being classified as “immediate improvers”. In contrast, individuals fulfilling the criteria for a current MDD in a structured clinical interview (SCID-I) and individuals with high outcome expectations had higher odds of being classified as “delayed improvers”. In summary, the results stressed the similarities between standardized and individualized feedback in IBI for depression concerning efficacy and patterns of change. At the same time the findings highlighted that individuals’ socio-demographic and clinical features influence both the mechanisms of change and symptom courses in IBI for depression, and they had differential effects depending on whether the feedback was standardized or individualized.

Unipolare Depression belegt weltweit den ersten Platz in der von der Weltgesundheitsorganisation herausgegebenen Liste der Erkrankungen, die mit der höchsten Krankheitslast einhergehen. Aktuell stehen Betroffenen verschiedene wirksame Behandlungsansätze der Pharmakotherapie und der Psychotherapie zur Verfügung. Nichtsdestotrotz nimmt nur ein Bruchteil dieser Menschen eine evidenz-basierte Therapie in Anspruch. Gründe für diese Unterversorgung liegen zum Teil darin, dass diese Angebote für manche Menschen örtlich schwierig zu erreichen sind oder die zu vereinbarenden Termine nicht mit ihrem sonstigen Lebensalltag zusammenpassen. Internet-basierte Interventionen (IBI) weisen das Potential auf, diese Barrieren zu überwinden, da sie zeitlich und örtlich flexibel Psychoedukation, therapeutische Werkzeuge und (in manchen Fällen) Begleitung durch Kliniker*innen bieten. Während zahlreiche randomisiert-kontrollierte Studien die Wirksamkeit von IBI in der Reduktion depressiver Symptome belegen, ist wenig über die Veränderungsmechanismen bekannt. Dabei könnten sowohl Aspekte der Intervention selbst (z.B. die therapeutische Begleitung durch Kliniker*innen) als auch Indikatoren des Behandlungsprozesses (z.B. Ausmaß der Inanspruchnahme der Behandlung, Therapieallianz, Erfolgserwartungen) und individuumsspezifische Variablen (z.B. soziodemografische oder sozioökonomische Eigenschaften) einen Beitrag zur Erklärung der Symptomveränderung während der Behandlung leisten. Die vorliegende Doktorarbeit stellt drei Studien vor, die Erkenntnisse zu diesem Thema beitragen. Alle drei Studien basieren auf einer Stichprobe von 1089 leicht- bis mittelgradig depressive belasteten Versicherten einer gesetzlichen Krankenkasse. Die Teilnehmenden wurden randomisiert einer von zwei Bedingungen zugeteilt: Im Rahmen einer ansonsten identischen kognitiv-behavioralen IBI für Depression, erhielten sie wöchentlich entweder automatisches, voll-standardisiertes Feedback oder Feedback, welches durch ein*e Berater*in individualisiert wurde. In STUDIE 1 wurden Unterschiede zwischen den beiden Experimentalgruppen in der Veränderung von klinischen (Depression, Angst, Grübeln) und psychosozialen Variablen (emotionale Selbstwirksamkeit, Lebensqualität, wahrgenommene soziale Unterstützung) untersucht. Die Zwischengruppeneffekte wurden nach der Intervention sowie 3, 6 und 12 Monate nach der Teilnahme evaluiert. Während große Innergruppeneffekte zeigten, dass die depressive Symptomatik in beiden Bedingungen signifikant zurückging, waren die Zwischengruppen-Effekte auf keinem der selbstberichteten Outcome-Maße und zu keinem der untersuchten Zeitpunkte signifikant. In STUDIE 2 wurden Erfolgserwartungen, therapeutische Allianz (agreement on tasks and goals; bond), extra-therapeutische Stressoren sowie die Inanspruchnahme spezifischer Behandlungselemente hinsichtlich ihres Beitrags zur Erklärung von wöchentlichen Veränderungen depressiver Symptome in beiden Bedingungen untersucht. Die Ergebnisse zeigten, dass eine Verringerung extra-therapeutischer Stressoren und hohe task- und goal-Werte in beiden Bedingungen mit einer Verringerung der Symptombelastung einhergingen. Während die Ausgangswerte des extra-therapeutischen Stresses nur in der voll-standardisierten Bedingung mit Symptomverschlechterung zusammenhingen, waren hohe bond-ratings nur in der individualisierten Variante mit einer Symptomverschlechterung in der letzten Behandlungswoche assoziiert. In STUDIE 3 wurde in beiden Bedingungen untersucht, ob es verschiedene Teilnehmendengruppen gibt, die distinkte Muster der Symptomveränderung aufweisen. Zusätzlich wurde geprüft ob psychosoziale, klinische oder sozioökonomische Eigenschaften der Teilnehmenden eine Zugehörigkeit zu diesen Gruppen vorhersagen. Die Ergebnisse zeigten, dass sich die Veränderungsmuster und die zugehörigen Gruppen nicht zwischen den Bedingungen unterschieden. In beiden Varianten wiesen die meisten Teilnehmenden (62.5%) ein Symptommuster über die Zeit auf, welches als „unmittelbare Verbesserung“ charakterisiert werden konnte. Diese Gruppe zeichnete sich durch substantielle Symptomreduktion über die Zeit aus, welche bereits vor Behandlungsbeginn ihren Anfang nahm. Die Symptomentwicklung der zweiten Gruppe (37.4%) kann als „verzögerte Verbesserung“ beschrieben werden. Hier stagnierten die Symptome bis zur dritten Behandlungswoche und es war insgesamt eine geringere Veränderung über die Dauer der Behandlung zu verzeichnen. Hohe wahrgenommene soziale Unterstützung sagte die Mitgliedschaft in der Gruppe mit „unmittelbarer Verbesserung“ vorher, während Teilnehmende mit einer aktuellen depressiven Episode (nach strukturiertem klinischen Interview, SKID-I) sowie Individuen mit hohen Erfolgserwartungen mit höherer Wahrscheinlichkeit der Gruppe mit „verzögerter Verbesserung“ angehörten. Zusammenfassend unterstreichen die Ergebnisse die Ähnlichkeiten zwischen IBI mit individualisiertem und standardisiertem Feedback sowohl hinsichtlich der Effektivität als auch hinsichtlich resultierender Muster der Symptomveränderung. Zugleich weisen die Befunde darauf hin, dass die soziodemografischen und klinischen Charakteristika der Teilnehmenden – je nach Experimentalbedingung unterschiedlichen – Einfluss auf den Veränderungsprozess haben.