Wertigkeit histologischer und molekularbiologischer Untersuchungen bei Diagnose und im Therapieverlauf des Morbus Whipple

Abstract

Einleitung: Morbus (M.) Whipple und Tropheryma (T.) whipplei - eine seltene chronisch verlaufende Infektionskrankheit und ihr Verursacher. Hauptsymptome sind Gelenkbeschwerden, Durchfall und Gewichtsverlust oder Manifestationen im zentralen Nervensystem (ZNS). In der Diagnostik haben sich unterschiedliche Verfahren entwickelt, deren Wertigkeit hier untersucht wird: histologische Untersuchungen wie die PAS-Reaktion (Perjodsäure-Schiff-Reaktion), molekularbiologische mit der PCR (Polymerase-Kettenreaktion) und immunhistochemische Methoden (IHC). Die Durchführung und Bewertung der anschließenden Therapiekontrollen ist auch bis heute nicht einheitlich geregelt. Methoden: In der vorliegenden Arbeit wird an einer Kohorte von 191 Patienten die Diagnostik u.a. im Gastrointestinaltrakt und ZNS aufbereitet. Dafür wurden an solidem Gewebe makroskopische, histologische, molekularbiologische sowie immunhistochemische Methoden und bei Flüssigkeiten wie dem Liquor die PCR eingesetzt, um diese bei der Diagnosestellung und im Therapieverlauf über einen Beobachtungszeitraum von 36 Monaten auszuwerten und zu vergleichen. Ergebnisse: Die häufigste klinische Symptomatik mit 76,4% (146/191) der Patienten betrifft den Gastrointestinaltrakt in Form von Diarrhoe/Malabsorption. Nur 26,3% der gastroskopierten Patienten (50/190) zeigten im Dünndarm makroskopische Auffälligkeiten. Dennoch war bei 92,6% (176/190) aller Patienten die histologische Untersuchung in Form der PAS-Färbung für die Diagnose wegweisend. Zur sicheren Diagnosestellung kommen die PCR-Untersuchung oder die IHC als Bestätigung zur Anwendung. In der ZNS-Diagnostik waren 26,6% der Patienten (25/94) ohne entsprechende Symptomatik in der PCR positiv. Patienten mit atypischen Befunden erfordern ein spezifisch erweitertes Diagnose- und Verlaufsschema. Im Therapieverlauf zeigt sich die PAS-Untersuchung gastrointestinaler Biopsien durch die zugrunde gelegten Gradationen nach von Herbay den anderen Untersuchungen überlegen. Der PCR kann jedoch zumindest in der ersten Verlaufskontrolle (nach 6 Monaten) ein ergänzender Stellenwert zugeschrieben werden. Im Beobachtungszeitraum kam es bei insgesamt 5,2% der Patienten (10/191) zu Whipple-assoziierten Todesfällen, davon waren 40% (4/10) mit ZNS-Befall assoziiert. Schlussfolgerung: Ein Ergebnis in der PAS-Untersuchung vom Typ I nach von Herbay im Duodenum zeigt sich als charakteristisch für einen klassischen M. Whipple (CWD). In der Diagnostik und im Therapieverlauf hat die PAS-Untersuchung den höchsten Stellenwert. Bei den organbedingten Komplikationen hat das ZNS aufgrund der Häufigkeit und Konsequenzen die höchste Priorität, eine Liquor-PCR sollte vor Therapiebeginn erfolgen und im positiven Fall zumindest nach 6-12 Monaten ab Therapiebeginn kontrolliert werden. Auffällige Befunde im Gastrointestinaltrakt in den Therapiekontrollen, z.B. 6 und 18 Monate nach Therapiebeginn, haben in der Regel nur bei entsprechender Klinik eine therapeutische Konsequenz. Patienten, die an einem M. Whipple erkranken, sollten von erfahrenen Therapeuten betreut und lebenslang angebunden werden, nicht zuletzt wegen der langwierigen Behandlung, der Gefahr von Komplikationen und von Spätrezidiven.

Introduction: Whipple's disease (WD) and Tropheryma (T) whipplei - a rare chronic infectious disease and its agent. WD primarily causes arthralgia, diarrhea, weight loss or central nervous system (CNS) manifestations. This thesis investigates different diagnostic methods such as periodic-acid Schiff (PAS) staining, polymerase chain reaction (PCR) and T whipplei-specific immunohistochemistry (IHC). The implementation and evaluation of a follow-up monitoring during therapy has not yet been regulated. Methods: from a cohort of 191 patients different diagnostic procedures in the gastrointestinal tract and CNS were compared. Histological examinations while using PAS staining, PCR and IHC for solid tissues as well as PCR for fluids, e.g. liquor (CSF), were analyzed. Data was correlated for an observation period of 36 months starting at diagnosis and in the course of therapy. Results: the main clinical manifestation affects with 76.4% (146 of 191 patients) the gastrointestinal tract. During gastroscopy, only 26.3% (50 of 190 patients) showed abnormal macroscopic findings in the small intestine. Nevertheless, in 92.6% (176 of 190 patients) PAS staining is the key to diagnosis. To confirm a reliable diagnosis PCR or IHC are used. T whipplei-specific PCR of CSF was positive in 26.6% (25 of 94 patients) without patients having appropriate symptoms. Patients with atypical findings need a specific procedure for diagnosis and to monitor treatment. In the course of therapy PAS staining of gastrointestinal biopsies, as described by von Herbay, proves to be superior to other examinations. However for the first control of therapy PCR can be taken into consideration for additional significance. During the observation period, 5.2% of deaths were associated with WD (10 of 191 patients), in 40% (4 of 10 patients) the CNS was involved. Conclusion: a positive duodenal PAS reaction, classified as subtype 1 according to von Herbay, is characteristic for classical WD. PAS staining has the highest relevance both for diagnosis and therapy control. The CNS should be given the highest priority concerning complications because of the consequences and the frequency of occurrence. Before starting treatment, PCR of CSF should be carried out. A positive result should be controlled in the course of treatment. Noticeable therapy follow-up findings in the gastrointestinal tract only have therapeutic consequences if accompanied by symptoms. In conclusion, patients suffering from WD should remain under the care of experienced physicians. In regards to the prolonged treatment, ideally patients should be attended lifelong, especially due to the risk of complications and late relapses.