Dosiseskalierte Strahlentherapie bei Patienten mit nicht-metastasiertem Prostatakarzinom: Klinische Anwendung, Tumorkontrolle und Nebenwirkungen

Abstract

Aufgrund der hohen Inzidenz des Prostatakarzinoms ist die möglichst effektive und nebenwirkungsarme Bestrahlung bei Patienten im nicht-metastasierten Stadium sehr wichtig. Die Dosiseskalation, die Anwendung von IMRT, die Verbesserung der Präzision mittels bildgestützter Strahlentherapie sowie die Durchführung einer simultanen hormonablativen Therapie spielen hierbei jeweils eine wichtige Rolle. Eine Form der Dosiseskalation ist die HDR-Brachytherapie. Um Rückschlüsse auf Durchführbarkeit, Tumorkontrolle und Nebenwirkungsraten zu ziehen, wurde eine Patientenkohorte untersucht, welche mit alleiniger HDR- Brachytherapie behandelt wurde. Es konnten vielversprechende Nebenwirkungsraten sowie frühe biochemische Kontrollraten festgestellt werden. Da insbesondere gastrointestinale Nebenwirkungen mittels IMRT reduziert werden können, wurde in der Folge die Anwendung einer HDR-Brachytherapie mit einer IMRT kombiniert und es konnte erstmals eine sehr geringe gastrointestinale Nebenwirkungsrate nach dieser Kombination nachgewiesen werden. Allerdings zeigte sich auch eine relativ hohe Rate an relevanten urogenitalen Spätnebenwirkungen, was Konsequenzen für das empfohlene Fraktionierungsschema und die Dosisgrenzwerte der Harnröhre hatte. Bei beiden Arbeiten zur HDR- Brachytherapie konnte mittels DVH-Analyse jeweils gezeigt werden, dass die Dosisbelastung der Harnröhre mit dem Auftreten von urogenitalen Spätnebenwirkungen assoziiert war. Weiter wurde eine Analyse bei Patienten durchgeführt, welche eine hochmoderne, dosiseskalierte bildgestützte IMRT Behandlung erhielten und es konnte hier ein sehr günstiges gastrointestinales und auch urogenitales Nebenwirkungsprofil bei vielversprechender biochemischer Kontrolle festgestellt werden. Im Weiteren wurde der zeitliche Verlauf von urogenitalen Spätnebenwirkungen nach dosiseskalierter IMRT analysiert, unter besonderer Berücksichtigung der urogenitalen Symptome vor Behandlungsbeginn. Es konnte gezeigt werden, dass die bisher geltende Annahme, dass Symptome vor Behandlungsbeginn mit Spätnebenwirkungen assoziiert sind, nicht zu stimmen scheint, wenn vor Behandlungsbeginn bestehende Symptome bei der Definition von Behandlungsnebenwirkungen berücksichtigt werden. Es konnte das Gegenteil angenommen werden, nämlich dass Patienten mit geringen Beschwerden vor der Behandlung eine höhere Wahrscheinlichkeit haben, Spätnebenwirkungen zu entwickeln. Vergleichbares konnte auch für die Lebensqualität gezeigt werden. Ebenfalls zeigte sich, dass urogenitale Spätnebenwirkungen im Nachbeobachtungszeitraum nicht stetig zunehmen, sondern abnehmen, was vermutlich mit der entsprechend verordneten supportiven Medikation zusammenhängt. Diese Erkenntnisse können für künftige Patientenberatungsgespräche nützlich sein. In derselben Patientengruppe wurde eine detaillierte DVH-Analyse durchgeführt und die Maximaldosis auf das Trigonum der Harnblase konnte als wichtiger Prognosefaktor für urogenitale Spätnebenwirkungen identifiziert und entsprechende Grenzwerte für künftige Bestrahlungsplanungen formuliert werden. Es ist davon auszugehen, dass durch diese Erkenntnisse das Auftreten von urogenitalen Spätnebenwirkungen in Zukunft weiter gesenkt werden kann.

Due to the high incidence of prostate cancer, the effective conduction of radiation therapy with acceptable toxicity rates is very important. Dose escalation, the use of IMRT, the use of image guided approaches as well as simultaneous androgen deprivation therapy play a major role, respectively. One way to achieve dose escalation is HDR-Brachytherapy. A patient cohort treated by HDR-Brachytherapy as a monotherapy was analyzed to report feasibility, cancer control and toxicity rates. Toxicity rates and early biochemical control were promising. As gastrointestinal toxicity rates were shown to be decreased by use of IMRT, in the following analysis HDR-Brachytherapy was combined with IMRT and for the first time a very low rate of gastrointestinal toxicity could be reported after this combination therapy. However, the genitourinary late toxicity rates were rather high which led to modifications in the recommended dose fractionation schedule as well as of the urethral dose constraints used. In both analyses concerning HDR-Brachytherapy a DVH-analysis could demonstrate that the dose to the urethra was significantly associated with genitourinary late toxicity. Further an analysis was performed in patients who underwent modern, dose escalated, image guided IMRT treatment and very low gastrointestinal and genitourinary toxicity rates as well as promising biochemical control rates were reported. Furthermore the longitudinal course of genitourinary late toxicity after dose escalated IMRT was analyzed, after consideration of genitourinary baseline symptoms. It could be demonstrated, that the current assumption that baseline symptoms are associated with late toxicity appeared to be wrong, when baseline symptoms were considered in the definition of late toxicity events. In contrast it appeared that patients with only minor baseline symptoms actually have the greatest risk to develop late toxicity. Comparable results were found for quality of life. It also appeared that genitourinary late toxicity was not increasing continuously during follow-up but decreased, probably due to prescribed supportive medications. These results might be useful for future patient counseling. In the same patient cohort a detailed DVH-analysis was conducted revealing that the maximal dose to the bladder trigone was an important predictor for genitourinary late toxicity and dose constraints for the bladder trigone were recommended. It is likely that these results will further decrease the occurrence of genitourinary toxicity in the future.