Klinisch stumme Hirninfarkte – Bedeutung des initialen Läsionsmusters für die Wahrscheinlichkeit neuer Läsionen auf diffusionsgewichteten MRT-Sequenzen bei Schlaganfallpatienten

Abstract

Einleitung: Schlaganfallpatienten weisen nach dem initialen bildmorphologischen Befund häufig neue Läsionen auf diffusionsgewichteten MRT- Sequenzen (DWI-Läsionen) auf. Diese neuen DWI-Läsionen treten meist ohne klinisches Korrelat auf. Sie sind jedoch mit einem erhöhten Risiko für nachfolgende klinisch manifeste vaskuläre Ereignisse assoziiert. Ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten neuer DWI-Läsionen nach einem Schlaganfall ist das initiale Läsionsmuster: In vorangegangenen Studien konnte gezeigt werden, dass Patienten mit nicht singulärem Läsionsmuster ein erhöhtes Risiko für neue DWI-Läsionen haben. Eine genauere Differenzierung von Patienten mit nicht singulärem Läsionsmuster nach Gefäßgebieten erfolgte bisher nicht. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, durch eine genauere Differenzierung von Patienten mit nicht singulärem Läsionsmuster diejenigen Patienten mit dem höchsten Risiko für neue DWI-Läsionen zu identifizieren. Methodik: Schlaganfallpatienten wurden innerhalb einer Woche nach dem initialen Ereignis dreimal mittels Magnetresonanztomografie (MRT, 3 Tesla) untersucht: In der Erstversorgung, am Folgetag und nach vier bis sieben Tagen. Die diffusionsgewichteten MRT-Sequenzen wurden anonymisiert und in eine randomisierte Reihenfolge gebracht. DWI-Läsionen wurden manuell markiert. Anschließend wurden die drei Aufnahmen jedes Patienten koregistriert. Während der gesamten Bildanalyse waren sämtliche an der Auswertung beteiligte Personen bezüglich klinischer Informationen zu den jeweiligen Patienten geblindet. In der ersten MRT- Messung wurde das initiale Läsionsmuster bestimmt, die beiden Folgemessungen dienten zur Überprüfung auf neue DWI-Läsionen. Patienten mit nicht singulärem Läsionsmuster wurden differenziert in Patienten mit gescattertem (= mehrere Läsionen innerhalb eines Gefäßgebiets) und Patienten mit multiplem Läsionsmuster (= mehrere Läsionen verteilt auf zwei oder mehr Gefäßgebiete). Es wurden drei Gefäßgebiete unterschieden: Das Gefäßgebiet der Arteria carotis interna links, der Arteria carotis interna rechts und das vertebrobasiläre Gefäßgebiet. Ergebnisse: Insgesamt 340 Schlaganfallpatienten wurden untersucht. 43% der untersuchten Patienten hatten ein singuläres, 40% ein gescattertes und 17% ein multiples Läsionsmuster. Neue DWI-Läsionen konnten bei 38% der Patienten festgestellt werden. Das Risiko für neue DWI- Läsionen nach einem Schlaganfall war bei Patienten mit multiplem Läsionsmuster ca. vierfach höher (Odds Ratio = 3.64, 95% Konfidenzintervall: 1.75 – 7.58) und bei Patienten mit gescattertem Läsionsmuster ca. zweifach höher (Odds Ratio = 1.96, 95% Konfidenzintervall: 1.09 – 3.56) als bei Patienten mit einem singulärem Läsionsmuster. Patienten mit multiplem Läsionsmuster hatten im Vergleich zu Patienten mit gescattertem Läsionsmuster häufiger Diabetes mellitus. Auch lagen neue DWI-Läsionen bei Patienten mit multiplem Läsionsmuster häufiger außerhalb des initialen Perfusionsdefizites als bei Patienten mit gescattertem Läsionsmuster. Schlussfolgerung: Das initiale Läsionsmuster ist ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten neuer DWI- Läsionen. Schlaganfallpatienten mit multiplem Läsionsmuster haben das höchste Risiko für neue DWI-Läsionen.

Background and Purpose: Patients with an acute ischemic stroke often present subsequent new diffusion-weighted imaging (DWI) lesions. These new DWI lesions typically lack clinical symptoms but they are associated with an increased risk for vascular events in the future. An independent risk factor for new DWI lesions is the initial lesion pattern: In previous studies patients with a non single lesion pattern had an increased risk for new DWI lesions. So far this risk factor has not been analyzed in detail. A more precise differentiation according to vascular supply territories may help to identify those patients with the highest risk for new DWI-lesions. Methods: Stroke patients underwent three magnetic resonance imaging (MRI, 3 Tesla) examinations within the first week after the initial event: on admission, on the following day and four to seven days after symptom onset. The DWI images were anonymized, randomized and analyzed by raters blinded to clinical information. DWI lesions were delineated manually. Then DWI images were coregistered. The lesion pattern was assessed on the first image. The second and third images were analyzed for new hyperintensities. Patients with more than one lesion in only one vascular supply territory were defined as patients with a scattered lesion pattern. Patients with more than one lesion in more than one vascular territory were defined as patients with a multiple lesion pattern. Three different vascular supply territories were distinguished: territory of the left internal carotid artery, territory of the right internal carotid artery, and the vertebrobasilar territory. Results: In this study, 340 patients with an acute ischemic stroke were included. Of these 147 patients (43%) had a single lesion pattern, 136 patients (40%) had a scattered lesion pattern and 57 patients (17%) had a multiple lesion pattern. New DWI lesions were detected in 38% of the study population. The risk for new DWI lesions was about four times higher in patients with a multiple lesion pattern (Odds Ratio = 3.64, 95% confidence interval: 1.75 – 7.58) and about two times higher in patients with a scattered lesion pattern (Odds Ratio = 1.96, 95% confidence interval: 1.09 – 3.56) compared to patients with a single lesion pattern. Patients with a multiple lesion pattern had diabetes mellitus more often compared to patients with a scattered lesion pattern. Also new DWI lesions in patients with a multiple lesion pattern were located remotely from the initial area of hypoperfusion more often compared to patients with a scattered lesion pattern. Conclusion: The initial lesion pattern is an independent risk factor for new DWI lesions. Patients with a multiple lesion pattern have the highest risk for new DWI lesions.