Einfluss der Sedierungstiefe auf die Mortalität in Abhängigkeit vom intensivmedizinischen Aufnahmegrund

Abstract

Einleitung: Mehrere Studien zeigen den Zusammenhang zwischen früher tiefer Sedierung und einer erhöhten Langzeitmortalität intensivpflichtiger Patienten. Ziel dieser Arbeit war es, erstmalig stratifiziert nach Aufnahmegrund, den Einfluss der Sedierungstiefe innerhalb der ersten 48 Stunden nach Aufnahme auf eine Intensivstation auf die 2-Jahresmortalität von Patienten zu analysieren. Methodik: Diese retrospektive Beobachtungsstudie wurde auf vier Intensivstationen an der Charité - Universitätsmedizin Berlin, mit Daten aus den Jahren von 2007 bis 2012 durchgeführt. Das Einverständnis der Datenverantwortlichen und der Ethikkommission der Charité-Universitätsmedizin (EA1/126/08) war gegeben. Die die Einschlusskriterien (Alter > 18 Jahre, Intensivstationsaufenthalt > 48 Stunden, mechanische Ventilation bei Intensivstationsaufnahme) erfüllenden Patienten wurden retrospektiv einer tief sedierten (RASS £ -3 Punkte) und einer nicht-tief sedierten (RASS ³ -2 Punkte) Gruppe zugewiesen. Nach manueller Durchsicht der elektronischen Patientenakte wurden die Studienteilnehmer einer von fünf Aufnahmegruppen zugeordnet. Die Patienten wurden hinsichtlich ihrer Mortalität (auf Intensivstation, im Krankenhaus und innerhalb von 2 Jahren), der Verweildauer auf Intensivstation und im Krankenhaus, der Notwendigkeit einer Hämodialyse während der ersten 48 Stunden nach Aufnahme, des Auftretens eines Delirs sowie hinsichtlich Schmerzen untersucht. Ergebnisse: Es wurden 1.194 Patienten eingeschlossen, die sich auf fünf Aufnahmegruppen verteilten: „Zustand nach kardiochirurgischer Operation“ (N = 436), „Akut Kardiovaskulär“ (N = 193), „Infektion“ (N = 281), „Trauma“ (N = 106) und „Sonstige“ (N = 178). Insgesamt verstarben 166 (45%) von 369 der früh tief sedierten Patienten innerhalb von zwei Jahren nach Intensivstationsaufnahme wohingegen 180 (21,8%) von 825 früh nicht-tief sedierten Patienten verstarben. Früh tief sedierte Patienten aller Gruppen verblieben signifikant länger auf Intensivstation und benötigten signifikant häufiger ein Nierenersatzverfahren. In einer Cox- Regressionsanalyse zeigte sich nach multiplem Adjustieren für relevante Confounder eine signifikant höhere Mortalität für früh tief sedierte Patienten in allen Aufnahmegruppen außer in der Gruppe „Sonstige Aufnahmegründe“. Eine erhöhte Hazard Ratio (HR) > 2 zeigte sich in den Aufnahmegruppen „Akut Kardiovaskulär“ (HR= 2,23; 95%-KonfidenzintervalI 1,41 – 3,53; p = 0,001) und „Trauma“ (HR= 4,09; KI 1,62 - 10,31; p = 0,003). In den Überlebenskurven zeigte sich in den Aufnahmegruppen „Post-OP Kardiochirurgie“, „Akut Kardiovaskulär“, „Trauma“ und „Infektion“ ein signifikantes Auseinanderdriften der Kurven mit einem Überlebensvorteil der früh nicht-tief sedierten Patienten. Schlussfolgerung: Trotz signifikantem Effekt der tiefen Sedierung in allen Aufnahmegruppen auf das Langzeitüberleben, scheinen Patienten, die mit einer akuten kardialen Dekompensation oder aufgrund eines Traumas auf eine Intensivstation aufgenommen wurden, besonders vulnerabel für frühe tiefe Sedierung zu sein. Diese ist ein potentiell modifizierbarer prädisponierender Risikofaktor, so dass zukünftige Studien die Verbesserung des Langzeitüberlebens sowie die Morbidität von Intensivpatienten mittels Sedierungsprotokollen untersuchen sollten.

Background Several recent studies suggest that early deep sedation of critically ill patients increases their mortality rates. This paper aims to analyze the impact of sedation depth within the first 48 hours after admission to an intensive care unit (ICU) on 2-year mortality. This is a primary attempt to show this effect in a stratified manner, taking into consideration the reason for admission to ICU. Method This retrospective observational study analyzes data collected between 2007 and 2012 in four ICUs of the Charité - Universitätsmedizin Berlin, Germany, after written consent of the data authorities and the hospital ethics commission (Ethikkommission der Charité Universitätsmedizin Berlin, EA1/126/08). All patients meeting inclusion criteria were grouped in either a deep sedation or non-deep sedation study group. The inclusion criteria were: older than 18 years of age, mechanical ventilation upon admission, and at least 48 hours of intensive care treatment. Following manual inspection of the electronic patient files, reasons for ICU admission were placed in one of 5 categories. Patients were examined in terms of their mortality (ICU, in-hospital, and within 2 years), length of stay (ICU, in-hospital), requirement of hemodialysis within the first 48 hours of admission, occurrence of delirium and pain scores. Results 1194 Patients were included in the study. Reasons for ICU admission were categorized into: status post cardiac surgery (n = 436), acute cardiovascular (n = 193), infection (n = 281), trauma (n = 106); other (n = 178). In total, 166 (45%) of 369 deep sedated patients died in contrast to 180 (21.8%) of 825 non-deep sedated patients within 2 years after ICU admission. Early deep sedated patients in all groups showed significantly longer stays in the ICU and more frequent renal replacement therapy was required. An adjusted Cox regression analysis showed a significantly higher incidence of mortality for early deep sedated patients in all admission groups except “other”. Higher hazard ratios were found in the “acute cardiovascular” (HR 2.2, 95%-CI 1.4 – 3.5, p = 0.0006) and “trauma” (HR 4.3; 95%-CI 1.7 – 10.8; p = 0.002) groups. According to the Kaplan-Meier-survival curve, a significantly unfavorable curve could be identified for early deep sedated patients in admission groups “status post cardiac surgery”, “acute cardiovascular”, “trauma” and “infection”. Conclusion Patients admitted to ICUs with acute cardiac decompensation or an infection are particularly vulnerable to early deep sedation. This modifiable risk factor should be studied further to improve sedation protocols and increase long-term survival rates of ICU patients.