Nervenstimulation bei peripheren Nervenblockaden unter sonografischer Lokalisation

Abstract

Hintergrund In der Regionalanästhesie wird traditionell die Nervenstimulation zur Lokalisation der peripheren Nerven genutzt. Zunehmend erfolgt die Lokalisation jedoch ultraschallgestützt. Der ideale Injektionsort ist für beide Verfahren durch unmittelbare Nähe zum Nerven definiert. In dieser Studie wollten wir den Zusammenhang zwischen ultraschallgestützter Lokalisation und Ergebnis der Nervenstimulation untersuchen. Zusätzlich sollte der Einfluss einer Glukose-5%-Injektion auf die Nervenstimulation quantifiziert werden. Methodik Nach Zustimmung durch die Ethikkommision der Charité und nach schriftlicher Zustimmung durch die Patienten wurden insgesamt 51 Patienten, die als additives oder singuläres Anästhesieverfahren für eine Operation eine periphere Regionalanästhesie erhielten, in die Studie aufgenommen. Untersucht wurden interskalenäre, infraclavikuläre, axilläre und femorale Blockaden. Der Injektionsort wurde zunächst mittels Ultraschall identifiziert. Die Identifikation erfolgte anhand zuvor festgelegter anatomischer und sonografischer Kriterien. Unter Ultraschallkontrolle wurde eine Stimulationskanüle an den Injektionsort vorgeschoben. Ein Kontakt der Kanüle mit den Nerven wurde dabei vermieden. Es wurde dann eine elektrische Nervenstimulation über die Kanüle durchgeführt und die niedrigste Stromstärke, bei der eine motorische Antwort im Kenngebiet auftrat, ermittelt. Über die immobile Kanüle wurde 1ml Glukose-5% injiziert und der Injektionsort nach sonografischen Kriterien validiert. Durch erneute Nervenstimulation wurde wiederum die niedrigste Stromstärke, bei der eine adäquate motorische Antwort auftrat, gemessen und die Differenz zur Stimulationsschwelle vor Glukose-5%- Injektion erhoben. Nach Abschluss der Messungen wurden 15-20ml Ropivacain 0,75% injiziert. Unabhängig vom Ergebnis der elektrischen Nervenstimulation erfolgte die Injektion auf Basis der sonografischen Kriterien. 15 min nach Injektion wurde der Erfolg der sensiblen und motorischen Blockade anhand festgelegter Kriterien kontrolliert und protokolliert. Ergebnisse Die sonografische Visualisierung gelang bei 76% der Patienten gut und wurde in 24% als mäßig klassifiziert. Die Werte für die obere Extremität (86%) und den interskalenären Plexus (79%) waren hierbei höher als für den N. femoralis (65%). Es zeigte sich ein Trend, dass eine bessere Visualisierbarkeit zu einem besseren Blockadeerfolg führte, zumindest bei den Blockaden der oberen Extremität (92% Erfolgsrate bei guter Visualisierung und 50% bei mäßiger Visualisierung). Bei der interskalenären Blockade lag die Erfolgsrate in beiden Fällen bei 100%. Lediglich 31% der Patienten zeigten bei adäquater Positionierung der Kanülenspitze im Ultraschall eine motorische Antwort bei einer Nervenstimulation mit <0,51 mA. Nach klassischen Kriterien war bei 69% der Patienten die Nervenstimulation somit unzureichend. In 14% der Untersuchungen musste sogar eine Stromstärke von >1,0 mA angelegt werden, um eine motorische Antwort zu provozieren. Hierbei war die Reizschwelle für die Blöcke der oberen Extremität am höchsten und für den N. femoralis am niedrigsten. Der N. femoralis hatte den höchsten Anteil, bei denen die klassische Reizschwelle (≤0,5mA) für eine Stimulation ausreichte. Die Injektion von 1ml G-5%-Lösung führte nicht zu einer statistisch signifikanten Veränderung der Reizschwelle. Nach G-5% -Injektion blieb die Stimulierbarkeit generell erhalten. Diskussion und Schlussfolgerung Die Nervenstimulation scheint ein in vielerlei Hinsicht problematisches Verfahren zur Lokalisation von nervalen Strukturen zur peripheren Nervenblockade zu sein. In der vorliegenden Untersuchung war bei extraneuraler, aber nach sonografischen Kriterien korrekter Kanülenlage nur bei 31% der Patienten eine suffiziente Nervenstimulation nach den klassischen Kriterien möglich. Unabhängig von der ermittelten Reizschwelle sind Regionalanästhesien, die unter sonografischer Darstellung der suffizienten Ausbreitung des Lokalanästhetikums durchgeführt werden, zu einem hohen Prozentsatz erfolgreich. Sowohl Stimulierbarkeit als auch Visualisierungsgüte scheinen an den unterschiedlichen Lokalisationen zu differieren. Möglicherweise kann die Erfolgsquote der peripheren Nervenblockaden durch die Kombination von sonografischer Visualisierung und Nervenstimulation an einigen Lokalisationen noch erhöht werden. Die Hypothese, nach der die Injektion von G-5% zu einer Herabsetzung der Reizschwelle führt, konnte in dieser Untersuchung nicht bestätigt werden. Zur Beurteilung der voraussichtlichen Verteilung des Lokalanästhetikums kann die Injektion von G-5%-Lösung verwendet werden, da sie die Ergebnisse der Nervenstimulation nicht oder kaum beeinflusst.

Background: The use of nerve stimulation to identify the ideal injection point for peripheral nerve blocks has been very common in regional anesthesia. However, ultrasound guidance is increasingly being used as an alternative. The ideal injection point is defined for the needle tip to be as close as possible to the nerve. We examined nerve stimulation under ultrasound-guided nerve blocks. Additionally we tried to quantify the effect of D5%-Solution on nerve stimulation. Methods: After obtaining permission from the ethics committee and written consent, 60 patients were enrolled in the study and the results from 51 patients could be analyzed. The examination was performed on interscalene, infraclavivular, axillary and femoral nerve blocks. The injection point was identified through ultrasound guidance due to anatomical and sonographical criteria. A stimulation cannula was advanced to this point under visualization. Any contact between needle tip and nerve was avoided. For sonographically defined correct needle placement the lowest electrical threshold of the elicited motor responses before and after injection of 1 ml G5% was determined. Afterwards the peripheral nerve block was performed by injecting 15 - 20 ml Ropivacain 0,75% regardless of the electrical threshold but under visualization of the anesthetic spread. 15 min later the success of the block was documented. Results: The visualization was classified in being „good“ in 76% and in being „sufficient“ in 24%. The visualization score differed from 65% good for femoral blocks to 86% good for interscalene block. Only 31% of all patients showed a motor response to electrical nerve stimulation at a stimulating current < 0,5mA which is to say that 69% had insufficient nerve stimulation at the injection point defined by sonographical criteria. The electrical threshold varied in the different locations: it was lowest for the nervus femoralis. Injection of D5% -solution did not lead to statistical significant changes in the electrical threshold. After injection of D5%-solution a motor response could still be elicited. Discussion and conclusion: The technique of nerve stimulation seems to be a doubtful technique for nerve localisation. In this examination only 31% of the patients showed a sufficient nerve stimulation although the needle tip was positioned correctly and a successful nerve block was performed. Electrical thresholds as well as quality of visualization seem to vary on different localization. Addition of G5% did not result in significant changes in stimulation thresholds.