Einfluss selektiver neurogener Blockaden auf die perioperative T-Zell- Immunreaktivität in der Lungenchirurgie

Abstract

Maligne Neoplasien der Lunge stellen mit 1,3 Millionen Tote pro Jahr weltweit die erste tumorassoziierte Todesursache dar. Die Inzidenz von Pneumonien nach Lungenresektion beträgt 2 bis 20%. Die Mortalität der postoperativen Pneumonie nach lungenchirurgischen Eingriffen beträgt 14 bis 26%. Chirurgische Eingriffe und Allgemeinanästhesie sind mit einem Anstieg von proinflammatorischen Mediatoren vom Th1-Typ assoziiert. Diese inflammatorische Reaktion ist von einer kompensatorischen Antwort mit erhöhten Plasmaspiegeln von antiinflammatorischen Th2-Zytokinen. Nach einer überschießenden Th1-Antwort (Hyperinflammation), kann es zu einer reaktiven, abnormen Ausschüttung von Th-2-Zytokinen kommen mit hoher Inzidenz von postoperativen Infektionen, Sepsis und Multiorganversagen. Es gibt Hinweise, dass die Periduralanalgesie diese postoperative Inflammation hemmen und das immunologische Ungleichgewicht mildern kann. Zentrale alpha-2-Agonisten wie das Clonidin können ebenfalls die postoperative Immunreaktivität zugunsten der Th2-Zytokinausschüttung verschieben. Spezifische Opioidrezeptoren auf Immunzellen und im zentralen Nervensystem wirken modulierend auf die Zytokinausschüttung im Sinne einer Stressabschirmung. Primäres Ziel dieser Arbeit war es, die perioperative T -Zell-Immunreaktivität bei thorakaler Periduralanalgesie, systemischer Clonidingabe und systemischer Gabe von Opioiden bei Patienten mit Lungenresektionen zu vergleichen. Sekundäres Ziel war der Vergleich der Pneumonieinzidenz in den 3 Gruppen. In dieser kontrollierten, prospektiven, doppelblinden, randomisierten Studie wurden 60 Patienten mit geplanter Lungen- oder Lungenteilresektion eingeschlossen. Die Intervention erfolgte ausschließlich intraoperativ. Die Blutentnahmen und die Erfassung der klinischen Parameter erfolgten am Operationstag präoperativ, zum Zeitpunkt der Lungenresektion und am Ende der Operation, so wie am ersten, zweiten und dritten postoperativen Tag. Die IFNγ- und IL4-Bestimmungen erfolgten mittels eines Cytometric Bead Array Assay. Häufigkeiten wurden mit dem (exakt) Chi- quadrat-Test berechnet. Unterschiede in den klinisch relevanten Variablen mit Bezug auf die Zeitachse wurden mit der nichtparametrischen Multivariate Analyse von Kovarianz (MANCOVA) für Messwiederholungen berechnet. Nach Durchführung der Allgemeinanalysen führten wir eine baseline-korrigierte „post hoc“-Analyse durch. Wir verglichen dann paarweise die drei Behandlungsarme mit Bezug auf klinisch relevante Zeitpunkte mit dem Kruskal-Wallis-Test und mit dem Mann-Whirney-U test für signifikante Ergebnisse. Ein p < 0,05 wurde als signifikant angesehen. Die Th1/Th2-Ratios zeigten unmittelbar postoperativ statistisch signifikante Unterschiede zwischen den drei Gruppen. Mann- Whitney-U-Test für den Zeitpunkt „Operationsende“ ergab signifikant niedrigere Th1/Th2-Ratios in der Ropivacaingruppe sowohl im Vergleich mit der Remifentanilgruppe (p = 0,004) als auch im Vergleich mit der Clonidingruppe (p = 0,019). Die erhobenen klinischen Parameter zeigten allerdings keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Insbesondere wurde in keiner der Gruppen eine postoperative Pneumonie beobachtet und die Krankenhausverweildauer war in allen Gruppen gleich.

Major surgery is known to alter the Th1/Th2 ratio in the immediate postoperative time. Thoracic epidural block, central alpha-2-receptor stimulation via intravenous clonidine application and stimulation of opioid receptors can decrease either pain or stress and might therefore influence this immune imbalance. The primary endpoint was the perioperative Th1/Th2 balance in lung surgery. The secondary endpoint aimed to pneumonia incidence. Design: Double blinded, prospective, randomised controlled trial. Patients scheduled for elective lung surgery. 60 patients were randomized into three groups to receive double-blinded either remifentanil intravenously or remifentanil and clonidine intravenously or ropivacaine epidurally. Measurements and Main Results: Th1/Th2 ratio was measured using a cytometric bead array. Pneumonia was diagnosed according to the hospital acquired pneumonia criteria of the American Thoracic Society. The Th1/Th2 ratio adjusted for baseline differed between groups over time (p = 0.012). On time point end of surgery we assessed no significant difference between the remifentanil and the clonidine group (p = 0.679) but a significantly lower ratio in the ropivacaine group compared to the remifentanil (p = 0.004) and the clonidine group (p = 0.019). None of the patients developed pneumonia.