Einschätzung der Prognose aus dem Prostatektomiepräparat und postoperative Bewertung der OP-Indikation

Abstract

Das Prostatakarzinom (PCa) wird dank der Früherkennung immer häufiger in einem frühen Stadium erkannt: Keine Beschwerden, kein Tastbefund (Tumorkategorie T1c), niedriger PSA-Wert (<10 ng/ml) und gute Differenzierung (Gleason 6). In den meisten Fällen wird die Indikation zur sofortigen Operation gestellt. In der vorgelegten Arbeit werden zunächst Hypothesen formuliert, in denen die von Epstein et al.17 aufgestellten Tumorkriterien mit eigenen Daten abgeglichen und in Beziehung zu PSA-Werten und Verläufen gebracht werden. Hierzu werden die tatsächliche Verteilung der pT-Kategorien, die pathohistologische Klassifikation und auch die PSA-Werte berücksichtigt. Diese Befunde werden miteinander in Beziehung gesetzt. Es wird der Frage nachgegangen, wie viele dieser Tumoren für eine aktive Überwachung geeignet wären, was sich aus dem Alter der operierten Patienten und den Epsteinkriterien dazu ergibt. Hierzu wurden die bereits veröffentlichen Daten des Autors M. May aus vier verschiedenen Pathologieeinrichtungen hinzugezogen und zusätzlich aus zwei weiteren Instituten (Erlangen und Koblenz) Befunde der Prostatektomie- Präparate analysiert. Insgesamt konnten 1.774 Prostatektomien aus insgesamt sechs Einrichtungen zusammengestellt werden. In einem gesonderten Kapitel werden zur Vorhersage der Tumorausdehnung und zum erwartenden Krankheitsverlauf die hierzu wichtigsten Nomogramme beschrieben. Eine Literaturübersicht mit zehn Arbeiten zeigt die Bewertungskriterien für low risk Tumoren anhand der Stanzbiopsieergebnisse. Eine ähnliche Zusammenstellung wurde für das Upgrading (19,5-54% der Fälle) und das Undergrading (2,6-15% der Fälle) vorgenommen. Im Ergebnisteil werden nach den drei Prognosegruppen insignifikant, moderat und fortgeschritten, die PSA-Werte, das mittlere Alter und das mittlere Tumorvolumen zugeordnet. Es zeigt sich die erwartete positive Korrelation mit den PSA-Werten und dem mittleren Tumorvolumen. Statistisch signifikante Unterschiede zeigen die mittleren Tumorvolumina und die mittleren PSA-Werte der insignifikanten bzw. moderaten Tumoren gegenüber den fortgeschrittenen; die fortgeschrittenen Tumoren werden signifikant häufiger progredient als die moderaten, ohne das sich die Zeit bis zum Progress signifikant unterscheidet; das mittlere Volumen der Gleason 6-Tumoren ist für die Epstein-Risikoklassen signifikant unterschiedlich und schließlich haben die besser differenzierten der Gleason 7-Tumoren (Gleason 3+4) ein signifikant kleineres Volumen als Tumoren Gleason 4+3. Wählt man ein Grenzalter von 70 Jahren, so unterscheiden sich diese Ergebnisse nicht. Die mittlere Beobachtungszeit bei den drei genannten Gruppen beträgt zwischen 30,2 (fortgeschritten) bis 37,1 Monate (insignifikant). Von insgesamt 468 Tumoren aus Erlangen/Koblenz waren 51,1% insignifikant oder moderat. Darunter war keiner mit Gleason-Summe ≥8. Die gut differenzierten Tumoren inklusive Gleason-Grad 3+4 hatten einen Anteil von 71% im Gesamtkollektiv. Aber auch unter den 517 fortgeschrittenen Tumoren waren 44,7% gut differenziert, sodass hier die Frage nach der Genauigkeit der Zuordnung gestellt werden muss. Von den über 70-Jährigen hatten 32% einen Gleason 6-Tumor; 61% hatten Gleason 6 oder 3+4-Tumoren. Das Alter von 70 Jahren wird als Grenzindikation für eine Operation gewertet. Es zeigte sich weiterhin, dass das Tumorvolumen gut mit dem Gleason-Score korreliert. In der Diskussion wird der Schluss gezogen, dass der in der Literatur mit 6-8% angegebene Anteil von AS-Patienten sehr niedrig ist. Der Anteil wäre zu erhöhen, wenn sämtliche Gleason 6-Tumoren (und eventuell Gleason 7a) in diese Strategie einbezogen werden könnten. Für die über 70-Jährigen ergibt sich die Frage, inwieweit für sie eine Watchful Waiting Strategie gewählt werden könnte.

Early detection of prostate carcinoma leads to increasingly frequent diagnoses of tumors that are symptom-free, not palpable (category T1c), associated with low levels of PSA (PSA <10 ng/ml), and well differentiated (Gleason 6). In most cases the immediate operation is being recommended. In the current study hypotheses are first formulated, where the conditions laid down by Epstein et al.17 tumor criteria are matched with their own data and correlated to PSA levels and gradients. The investigation takes into consideration the actual distribution of pT categories, the pathohistological classification and PSA levels, and correlates the results; these results are calculated partly statistically. The question is how many of such tumors would lend themselves to Active Surveillance considering the age of the patients, and what would be the conclusions to be drawn from it. Already published data from four pathological institutes (author M. May), and histological findings of prostatectomy specimens of two additional institutes (Erlangen and Koblenz) were being analyzed. Preparations of 1.774 prostatectomies were available. A separate chapter describes current nomograms to predict tumor extension and course of disease. A review of ten publications deals with criteria for the assessment of low risk tumors from biopsy specimens. Likewise, a survey of upgrading (19.5-54 % of cases) and downgrading (2.6-15 %) is presented. Results: PSA values, mean age of patients, and mean tumor volumes are assigned to three prognostic groups (>insignificant<, >moderate<, and >advanced<). As expected, PSA values correlate to mean tumor volumes. Statistically significant differences show the mean tumor volumes and mean PSA values of insignificant or moderate tumors compared to the more advanced; the advanced tumors are significantly more progressive than the moderate, without a significant difference in the time to progression; the mean volume of the tumors with Gleason 6 is significant different for Epstein-risk classes, and finally the better differentiated Gleason 7 tumors (Gleason 3 + 4) have a significantly smaller volume than tumors Gleason 4 + 3. Taking 70 years as age limit, all data from this subgroup are consistent. Mean follow up was 30,2 months (advanced tumors) to 37,1 months (insignificant tumors). Of 468 tumors from Erlangen/Koblenz 51.1% were insignificant or moderate; none of them had Gleason ≥8. In total, well differentiated tumors including those with Gleason 3+4 were found in 71% of cases. Even of the 517 advanced tumors 232 (44.7%) were well differentiated raising the question of assignment. Among patients of >70 years, 32% had Gleason 6 tumors, 61% had Gleason 6 or 3+4. 70 years is considered as the age limit for RP (radical prostatectomy) indication. Conclusion: In literature, only 6-8% of patients are considered to benefit from Active Surveillance. From data presented here, this share appears very low. It could be higher if all Gleason 6 tumors, possibly even Gleason 3+4, were included. For patients >70 years Watchful Waiting might be an option.