Nervenschonende radikale Hysterektomie bei Zervixkarzinom: Inzidenz und Verlauf postoperativer Komplikationen: Stellenwert der laparoskopischen totalen mesometrialen Resektion

Abstract

Die endoskopischen Verfahren der radikalen Gebärmutterentfernung beim Zervixkarzinom in den Frühstadien der Erkrankung sind heute bereits als Standardverfahren etabliert. Die laparoskopische totale mesometriale Resektion ist eine relativ neue Methode. Die Spätfolgen dieser Therapie für die Blasen-, Darm- und Sexualfunktion wurden bisher ungenügend untersucht. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die L-TMMR mit den anderen kombinierten vaginal-laparoskopischen Methoden der radikalen Hysterektomie in Bezug auf Kurz- und Langzeitkomplikationen, insbesondere der Beckenbodenfunktion, zu vergleichen. Die Daten zu den Frühkomplikationen wurden retrospektiv aus dem Zeitraum 01/2005 bis 06/2013 ausgewertet. Das Primärkollektiv bestand aus insgesamt 261 Frauen mit Gebärmutterhalskrebs in den Stadien IA1L1 bis IIB. Die Patientinnen wurden entsprechend der angewendeten Operationsmethode in vier Gruppen eingeschlossen: LARVH (n = 98), VALRH (n = 104), VRARH (n = 24) und L-TMMR (n = 35). Zur Erfassung der Spätkomplikationen wurden alle Frauen postalisch kontaktiert. Die Evaluation erfolgte mithilfe des validierten Deutschen Beckenbodenfragebogens und zusätzlichen 26 selbst administrierten Fragen. Die untersuchten Operationsmethoden waren hinsichtlich des BMI, des Alters, der Parität, der Radikalität der Parametrienresektion, der Komplikationsinzidenz und des perioperativen Blutverlustes gut miteinander vergleichbar. Das L-TMMR-Verfahren hob sich durch signifikant kürzere durchschnittliche Schnitt-Naht-Zeiten (228±54 Minuten, p < 0,001) und stationäre Aufenthaltsdauer (7 Tage, min-max: 5-13, p < 0,001), sowie durch kleinere Anzahl exstirpierter Lymphknoten (p < 0,001) hervor. Die Wiederherstellung der restharnfreien Blasenentleerung (< 50 ml) innerhalb der ersten postoperativen Woche erfolgte bei diesen Patientinnen signifikant schneller. Die initiale Defäkation verlief in allen Vergleichsgruppen ähnlich bei höherem Laxantiengebrauch in der L-TMMR-Gruppe (p < 0,001). Die Analyse der Spätfolgen zeigte im Bereich der Blasen- und Sexualfunktionsstörung bei keinem der Symptome einen signifikanten Unterschied zwischen den untersuchten Operationsmethoden. Die Darmfunktion war in der L-TMMR-Kohorte signifikant stärker beeinträchtigt. Die Funktionsstörung betraf hauptsächlich die Symptome der Darmentleerungsstörung: das Pressen beim Stuhlgang (p = 0,003) und inkomplette Defäkation (p = 0,004). Diese Gruppe zeichnete sich durch die schlechtere Darmfunktion bei signifikant höherem Darmscore (Median = 2,9; min-max: 1-6; p = 0,001) und Leidensdruck (p = 0,001) aus. Die selektive Matched-Pairs-Analyse (L-TMMR versus VALRH) zeigte zudem signifikante Ergebnisse bei höheren Raten für die Symptome einer Obstipation (p = 0,004) und Notwendigkeit der manuellen Darmentleerung (p = 0,010). Dieser Unterschied wurde im Kollektiv ohne adjuvante Radiatio verifiziert. Schlussfolgerung: Die L-TMMR-Technik zeigte eine frühere Erholung der postoperativen Blasenentleerung während des stationären Aufenthaltes, gleichzeitig aber die langfristige Beeinträchtigung der Darmentleerung. Diese Ergebnisse sollten im Rahmen von prospektiven multizentrischen Studien detailliert überprüft werden.

The laparoscopic approach for radical hysterectomy has already been established as a standard approach in the therapy of early stage cervical cancer. The laparoscopic total mesometrial resection is a relatively new method. The long-term urinary, bowel and sexual dysfunctions have been insufficiently explored by now. The aim of this study was to evaluate the short- and long-term complications after L-TMMR and to compare the results with other laparoscopic techniques of radical hysterectomy. 261 women with FIGO stage IA1L1-IIB cervical cancer received radical hysterectomy from January 2005 to June 2013. Patients were divided into 4 groups: LARVH (n = 98), VALRH (n = 104), VRARH (n = 24) and L-TMMR (n = 35). The data of early complications were retrospective collecting used hospital charts and surgical protocols. Long-term selfreported bladder, anorectal and sexual functions were evaluated by post applying the validated German pelvic floor questionnaire and 26 self-administered questions. Baseline characteristics BMI, age, parity, radicality of parameter resection, complication rates and blood loss were similar between groups. Patients undergoing L-TMMR had shorter operation time (228±54 minutes, p < 0,001) and smaller number of lymph nodes resected (p < 0,001) compared to the other groups. The length of hospital stay was also substantially reduced in this group (7 days, min-max: 5-13, p < 0,001). The recovery of normal bladder-emptying (residual volume < 50 ml) within the first postoperative week was significantly faster by these patients. The time until the first defecation was similar in all control groups with high use of laxatives in the L-TMMR group (p < 0,001). There were no significant differences between the 4 methods in terms of long-term bladder and sexual function. The L-TMMR-cohort showed the worst intestinal function at a highest scale of intestinal scoring (Median = 2,9; min-max: 1-6; p = 0,001) and emotional distress (p = 0,001). Long-term difficulties in bowel emptying including defecation straining (p = 0,003) and sensation of incomplete evacuation (p = 0,004), were also significantly higher in this group. The selective matched pairs analysis showed significant higher rates of constipation (p = 0,004) and digital evacuation (p = 0,010). This difference was verified in the group without adjuvant radiotherapy. Conclusion: L-TMMR showed a faster recovery of postoperative bladder function, but also a significantly negative impact on anorectal functions including constipation and difficult bowel emptying. Further larger prospective research should evaluate the long-term consequences of laparoscopic radical hysterectomies on pelvic-floor function.