Hintergrund: Dexamethasonimplantate (DEX-Implantate) wurden 2010 zur Behandlung des Makulaödems nach retinalem Venenverschluss (RVO) und 2011 zur Behandlung der nicht infektiösen Uveitis des hinteren Augensegmentes zugelassen. Hierdurch haben sich die therapeutischen Optionen für diese Patienten erheblich verbessert. Allerdings können die Ergebnisse unter klinischen Alltagsbedingungen erheblich von den Ergebnissen von Zulassungsstudien abweichen. Zusätzlich werden durch die strengen Ein- und Ausschlusskriterien von Zulassungsstudien bestimmte Patientengruppen ausgeschlossen, für die jedoch ebenfalls Daten benötigt werden.
Material und Methoden: Alle Arbeiten dieser kumulativen Habilitationsschrift sollen unser Wissen über Effektivität und Sicherheit von DEX-Implantaten in den zugelassenen Indikationen und darüber hinaus unter klinischen Bedingungen sowie im Langzeitverlauf erweitern, um unsere Patienten optimaler behandeln zu können. Ergebnisse: Unsere Originalarbeiten 1 bis 5 belegen eine gute Wirksamkeit von DEX-Implantaten bei der Behandlung des Makulaödems aufgrund eines RVO’s sowie bei Uveitispatienten, sofern keine makuläre Ischämie vorliegt. Dabei zeigt Originalarbeit 1 im Wesentlichen gemessen anhand der Mikroperimetrie (MP), dass DEX-Implantate eine deutlich kürzere Wirksamkeit als 6 Monate beim RVO aufweisen als in der Zulassungsstudie gefunden wurde. Die MP war dabei sehr hilfreich Patienten mit frühem Wiederbehandlungsbedarf zu identifizieren. Trotzdem stellen DEX-Implantate aufgrund ihrer guten Wirksamkeit über 3 bis 4 Monate eine attraktive therapeutische Alternative zu vascular endothelial growth factor (VEGF)-Inhibitoren, die in deutlich kürzeren Abständen appliziert werden müssen, dar. Originalarbeit 2 geht auf Patienten mit niedrigem Ausgangsvisus beim Zentralvenenverschluss ein, die von der Zulassungsstudie ausgeschlossen wurden und zeigt, dass einige Patienten in Abhängigkeit von der makulären Ischämie gering von der Therapie profitieren. In Originalarbeit 3 werden die Ergebnisse von Patienten mit RVO unter Alltagsbedingungen nach Behandlung mit DEX-Implantaten oder Ranibizumab betrachtet und es zeigt sich ein Angleichen der Ergebnisse aufgrund einer deutlichen Untertherapie. Originalarbeit 4 weist die größte bisher publizierte Langzeitserie von Entzündungspatienten auf, die mit bis zu 6 DEX-Implantaten behandelt wurden. Dabei ließen sich erstmals Aussagen zur Effektivität von DEX-Implantaten bei unterschiedlichen, der Entzündung zu Grunde liegenden Erkrankungen, sowie Begleitmedikationen treffen. Patienten mit idiopathischer Augenentzündung gefolgt von Sarkoidosepatienten profitierten besonders von der Behandlung mit DEX-Implantaten, so dass eine alleinige Therapie ohne Basistherapie gerechtfertigt zu sein scheint. Zusätzlich zeigte sich interessanterweise, dass insbesondere Patienten unter Ciclosporin A-Basistherapie von einer verlängerten Wirksamkeit der DEX-Implantate zu profitieren schienen. Originalarbeit 5 berichtet über die Therapie mit DEX-Implantaten bei pädiatrischen Uveitispatienten für die bisher keine Zulassung besteht. Natürlich muss bei DEX-Implantaten auch das Nebenwirkungsspektrum betrachtet werden. Hier wäre die Steroid induzierte Augeninnendruck (IOP) Steigerung sowie die Steroid induzierte Katarakt zu nennen. Bezüglich des Nebenwirkungsspektrum zeigten unsere Ergebnisse, dass die durch DEX- Implantate erzeugten IOP-Steigerungen generell transient und gut zu regulieren waren. Allerdings sollte die Indikation für DEX-Implantate bei Kindern und Glaukompatienten mit antiglaukomatöser 2-3fach Therapie vorsichtig gestellt werden. Hinsichtlich Kataraktinduktion zeigte sich dagegen ein kumulativer Effekt von DEX-Implantaten, so dass nach Mehrfachinjektionen mit einer Katarakt gerechnet werden muss. Dieses sollte bei der Patientenauswahl, insbesondere pädiatrischen und jungen Patienten, berücksichtigt werden.
Schlussfolgerungen: DEX-Implantate stellen eine wirksame Therapie zur Behandlung des Makulaödems nach RVO und bei der nicht infektiösen Uveitis unter klinischen Bedingungen und über die Zulassungsstudien hinaus dar. Bei der Wahl der Therapie sollten Faktoren wie Alter der Patienten sowie ein vorbestehendes Glaukom berücksichtigt werden. Eine Untertherapie sollte unbedingt vermieden werden, da hierdurch mögliche Visusgewinne erheblich reduziert werden können.
Background: Therapeutic options have increased considerably since approval of Dexamethasone implants (DEX) for the treatment of macular edema (ME) caused by retinal vein occlusion (RVO) in 2010 and for the treatment of non infectious uveitis of the posterior segment in 2011. However, all prospective randomized studies do not reflect real life issues so that real life results may differ significantly. In addition several groups of patients were excluded by approval studies through strict in and exclusion criteria. But data for these patients are needed as well.
Material and methods: The aim of this work was to increase our understanding of efficacy and safety of DEX-implants for the approved indications and furthermore under real ife issues and in a long term clinical course.
Results: DEX-implants show a good efficacy in the treatment of ME caused by RVO or uveitis, if macular ischemia is absent. Research article 1 indicates that DEX-implants have a shorter efficacy than 6 months in RVO than found in the approval studies. MP was very helpful to identify patients with a need for early retreatment. Despite this DEX-implants are an attractive alternative to vascular endothelial growth factor (VEGF)- inhibitors because treatment has not to be performed that often. Research article 2 shows that patients with central retinal vein occlusion and low visual acuity, who were excluded from the approval studies, had a benefit of DEX therapy in dependence on macular ischemia. Research article 3 reports on RVO patients, who were treated with DEX-implants or ranibizumab in a real life clinical setting. Undertreatment led to similar results. Research article 4 contains the largest long term series of uveitis patients, who were treated with up to 6 DEX-implants. For the first time it could be shown that the efficacy of DEX-implants is dependent on the underlying disease and systemic medication. Especially patients with idiopathic uveitis and sarcoidosis benefited well of the DEX treatment. Therefore a single therapy with DEX-implants may be justified. In addition patients with ciclosporine A therapy seemed to profit of a longer efficacy of DEX-implants. Finally research article 5 reports on the off label treatment with DEX-implants in pediatric patients. Adverse events of DEX-implants may include steroid induced intraocular pressure (IOP) elevation or cataract. Our results indicate that IOP elevation was generally transient and good to control. But a cummulative risk for cataract induction exists after several DEX-implants. Therefore DEX-implants should be used with caution in pediatric patients and glaucoma patients with an IOP lowering therapy consisting of 2-3 components.
Conclusion: Therapy with DEX-implants is very effective in the treatment of ME after RVO and in cases of non infectious uveitis in a real life clincal setting and furthermore. Patient characteristics like age and preexisting glaucoma have to be considered. Undertherapy may severely reduce possible visual acuity gains and should be prevented in every case.
