Überlebenszeitanalysen von CRT-Patienten in Abhängigkeit ihrer akuten hämodynamischen Response

Abstract

Hintergrund: Die invasive Messung hämodynamischer Parameter wie dp/dtmax und Pulsdruck wird zur Einschätzung akuter Effekte der CRT (kardiale Resynchronisationstherapie) benutzt. Bisher ist die Relevanz dieser hämodynamischen Parameter für das Langzeit-Outcome der CRT nicht eindeutig geklärt. In einer Subgruppenanalyse wurde das Langzeitüberleben von Patienten mit einer chronischen rechtsventrikulären Schrittmachertherapie (RVAP) entsprechend der aktuellen ESC-Leitlinien von 2013 vor CRT mit Patienten verglichen, die CRT als Erstbehandlung bekamen. Es ist nicht geklärt, ob sich der bewährte CRT-Effekt auch bei einer Patientengruppe mit vorheriger rechtsventrikulärer Stimulation nachweisen lässt. Methoden: Untersucht wurde ein typisches CRT-Patientenkollektiv im Zeitraum von 2001 bis 2008 im DHBZ (Deutsches Herzzentrum Berlin) und im Herzzentrum Bernau (n=229, 75% männlich, Alter 65±12 Jahre, 36% KHK (koronare Herzkrankheit), 64% DCM (dilatative Kardiomyopathie), LVEF (linksventrikuläre Ejektionsfraktion) 26±8%, LVEDD (linksventrikulärer enddiastolischer Diameter) 68±11 mm). Die hämodynamischen Parameter wurden invasiv im Rahmen einer AV-Zeit-Optimierung mittels flüssigkeitsgefülltem Pigtail-Katheter im linken Ventrikel und Arterie femoralis/radialis gemessen. Bestimmt wurden jeweils dp/dtmax und der Pulsdruck vor und nach Einschalten der CRT und deren prozentuale Änderung. Nachbeobachtet wurde die Ereignisfreiheit in Form eines kombinierten Endpunktes (Gesamtmortalität, LVAD (linksventrikuläres Unterstützungssystem), HTX (Herztransplantation)) mittels Kaplan-Meier-Analyse (mittlere Nachbeobachtungszeit 3,9±2,2 Jahre). Die Patienten wurden überwiegend durch die Herzschrittmacherambulanzen der implantierenden Kliniken kontinuierlich regelmäßig nachbetreut. Soweit keine Kliniknachuntersuchungen vorhanden waren, wurden die Patienten telefonisch durch direkten Patientenkontakt oder durch Hausarzt/Kardiologen nachuntersucht. Bezüglich der Subgruppenanalyse mit der RVAP-Gruppe wurden die Überlebenszeitanalysen unter Benutzung des Seattle Heart Failure Modells (SHFM) durchgeführt. Ergebnis: Die akute hämodynamische Response in Form einer Verbesserung von dp/dtmax und Pulsdruck zeigt keine signifikante prognostische Relevanz für das Langzeit-Outcome bezüglich des untersuchten kombinierten Endpunktes. Lediglich die absolute Höhe des gemessenen dp/dtmax baseline vor und nach Einschalten der CRT erlaubt eine Prädiktion des Patienten-Outcome. Dabei findet sich ein Grenzwert von 700 mmHg/s bei baseline dp/dtmax und 900 mmHg/s nach Einschalten der CRT. Die Subgruppenanalyse zeigt, dass der akute hämodynamische Anstieg von dp/dtmax innerhalb der RVAP-Gruppe im Vergleich zu den Patienten mit einer initialen CRT-Implantation wesentlich geringer und das Langzeitüberleben signifikant schlechter war als mittels SHFM vorhergesagt. Schlussfolgerung: Die akute hämodynamische Veränderung von invasiv bestimmten Parametern von Kontraktilität und Schlagvolumen erlaubt keine zuverlässige Einschätzung des längerfristigen klinischen Erfolges nach CRT. Das Ausmaß der kardialen Vorschädigung abgebildet durch die absolute Höhe des dp/dtmax-Wertes vor Therapie und das erreichbare optimale Niveau scheint für das Langzeit-Outcome eine wesentliche höhere Bedeutung zu haben als relative Veränderungen. Ferner scheint eine chronische rechtsventrikuläre Schrittmachertherapie (RVAP) vor CRT die akute hämodynamische Response im Vergleich zu CRT-Patienten mit de- novo Implantation zu reduzieren und das Langzeitüberleben der Patienten zu verschlechtern.

Background: The invasive measurement of hemodynamic parameters such as dp/dtmax and pulse pressure is used to assess the acute effects of CRT (Cardiac Resynchronization Therapy). Yet, until now the relevance of these hemodynamic parameters for the long-term outcome of CRT has not definitely been clarified. In a subgroup analysis, the long term survival of patients who already had received a chronic right ventricular apical pacing (RVAP) according ESC Guidelines 2013 prior to CRT has been compared to that of patients who received treatment with conventional CRT without previous RVAP. Still it has not been clarified if the proven benefit of CRT can also be demonstrated for the group of patients with previous RVAP. Methods: Retrospective examination of a typical cohort of CRT patients who had been implanted between 2001 and 2008 in the DHBZ (German Heart Center Berlin) and the Heart Center Bernau (n=229, 75% male, age 65±12 years, 36% CHD, 64% DCM, LVEF 26±8%, LVEDD 68±11mm). The hemodynamic parameters (dp/dtmax, pulse pressure) have been measured invasively within the scope of an AV-Delay optimization both baseline and directly after CRT activation by means of fluid-filled pigtail catheters inserted into the left ventricle and the femoral/radial artery. A regular follow-up of the patients has been carried out chiefly at the outpatient clinic for pacemaker patients of the respective implanting hospital. Patients unable to visit the implanting hospital have been examined either by telephone call directly contacting the patients themselves or by their family doctor/cardiologist. Mean follow-up time was 3,9±2,2 years. The combined endpoint of all-cause mortality, LVAD (Left Ventricular Assist Device), HTX (heart transplantation) has been monitored using the Kaplan-Meier analysis. For the subgroup analysis of the RVAP group, survival analyses have been carried out using the Seattle Heart Failure Model (SHFM), because all applied parameters were available in the patients' records. Results: The acute hemodynamic changes of dp/dtmax and pulse pressure showed no significant predictive power concerning the long-term outcome with regard to the examined combined endpoint. Only the absolute level of the measured dp/dtmax baseline before and after activation of CRT proved to be a relevant outcome predictor. In this context a critical cutoff value of 700 mmHg/s baseline dp/dtmax and 900 mmHg/s after activation of CRT has been detected. The subgroup analysis demonstrated that in comparison to patients with CRT-implantation as initial therapy, the acute hemodynamic increase of dp/dtmax as well as the long-term survival within the RVAP group was significantly lower than had been predicted by the SHFM. Conclusion: The acute hemodynamic change of certain invasive parameters of LV-contractility and pulse pressure is no reliable predictor for the long-term clinical outcome after CRT. The extent of cardiac damage represented by the absolute dp/dtmax value prior to therapy as well as the attainable optimal level seem to be much more relevant for the prediction of the long-term outcome than relative changes . Moreover, compared to CRT patients with de-novo implantation, a chronic right ventricular apical pacemaker therapy (RVAP) prior to CRT seems to reduce the acute hemodynamic response and to compromise the long-term survival of patients.