Analyse internationaler Leitlinien hinsichtlich der Rolle systemischer Glukokortikoide in der medikamentösen Behandlung der rheumatoiden Arthritis

Abstract

Ziel. Ziel dieser Arbeit ist es, die aktuelle Rolle systemischer Glukokortikoide (GC) in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) zu evaluieren, die Qualität aktueller RA Leitlinien im Allgemeinen sowie der glukokortikoidspezifischen Empfehlungen im Speziellen zu bewerten und hieraus offene Fragen für zukünftige Leitlinien und Forschungsprojekte abzuleiten. Methoden. Es wurde eine systematische Suche nach Leitlinien zur medikamentösen Behandlung der rheumatoiden Arthritis in den medizinischen Datenbanken PubMed Medline, Ovid EMBASE und Cochrane Library durchgeführt, ergänzt durch eine umfassende Handsuche nach grauer Literatur. Alle so erhaltenen Artikel wurden einer gründlichen Qualitätsbewertung mittels des Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) II Tools unterzogen, einem state-of-the-art Werkzeug zur Qualitätsbewertung klinischer Leitlinien. Artikel von unzureichender Qualität wurden von der weiteren Analyse ausgeschlossen. Die eingeschlossenen Artikel wurden auf alle relevanten Informationen bezüglich der Anwendung von Glukokortikoiden untersucht, einschließlich der jeweils angeführten Indikationen für eine Glukokortikoidtherapie, der Behandlungsparameter sowie der Punkte, für die ein Mangel an ausreichender Evidenz beschrieben wird. Ergebnisse. Alle eingeschlossenen Leitlinien bewerten Glukokortikoide als angemessene Option für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis, insbesondere bei geringer Dosis und kurzer Behandlungsdauer. Viele Empfehlungen versäumen es jedoch, klare und eindeutige Empfehlungen für die Anwendung von Glukokortikoiden bei der RA zu geben: eine exakte Dosis oder Behandlungsdauer wird häufig nicht spezifiziert und die existierende Nomenklatur nicht einheitlich verwendet. Zahlreiche wichtige Aspekte der Glukokortikoidtherapie wie patientenspezifische Faktoren (z.B. Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen), Zeitpunkt der Glukokortikoidgabe (morgens oder abends) oder die genau zu verwendende Substanz (z.B. konventionelles Prednisolon oder solches mit verzögerter Freisetzung) werden kaum adressiert oder überhaupt nicht berücksichtigt. Die Hälfte der Leitlinien beklagt einen Mangel an verlässlicher und detaillierter Evidenz, hauptsächlich bezüglich der langfristigen Sicherheit bzw. des langfristigen Nutzens, der optimalen Ausschleichstrategie sowie der optimalen Therapiedauer. Die Qualitätsbewertung mittels AGREE II offenbarte Mängel in zahlreichen Artikeln, sowohl hinsichtlich der glukortikoidspezifischen Empfehlungen, als auch hinsichtlich der generellen Qualität der Leitlinien. Fazit. Sowohl RA Leitlinien im Allgemeinen als auch die glukokortikoidspezifischen Empfehlungen im Speziellen weisen aktuell entscheidenden Verbesserungsbedarf auf. Hierzu bedarf es der Berücksichtigung zahlreicher bisher nahezu vollkommen vernachlässigter Aspekte, einer einheitlichen Verwendung der existierenden Nomenklatur sowie klarer Empfehlungen zu Dauer, Dosierung und Ausschleichen der Glukokortikoidtherapie. Um dies zu ermöglichen sind weitere Studien zu den zahlreichen noch nicht abschließend geklärten Fragen dringend notwendig.

Objective. The aim of this review is to assess the current role of systemic glucocorticoids (GCs) in the management of rheumatoid arthritis (RA), to evaluate the quality of current RA guidelines as well as the appropriateness of GC specific recommendations and to identify open questions that need to be covered by future guidelines and research projects. Methods. We conducted a systematic literature search in the medical databases PubMed Medline, Ovid EMBASE and Cochrane Library for guidelines and consensus statements on the pharmacological treatment of RA, complemented by an extensive hand search for grey literature. All retrieved articles were subjected to a thorough quality appraisal using the Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) II tool, a state-of-the-art tool for the evaluation of clinical guidelines, and those of insufficient quality were excluded from further analysis. Subsequently, the remaining articles were scrutinized for all relevant information concerning the use of GC, including the provided indications for GC therapy, treatment parameters and points mentioned to be still lacking sufficient evidence. Results. There is general consent that glucocorticoids constitute an appropriate option for the management of RA, in particular if given at low dosages and for a short duration. However, many guidelines fail to provide clear and unambiguous recommendations for the use of GCs in RA as exact dosages and treatment durations are predominantly not specified and existing nomenclature is not used uniformly. Several important aspects of GC therapy, like patient-specific factors (e.g. age, sex, comorbidities), timing of GC administration (morning or evening) or the exact substance to be used (e.g. conventional or modified-release prednisone) are hardly addressed or not even considered by any of the examined articles. Half of the guidelines describe a lack of reliable and detailed evidence, mainly concerning long-term benefit and safety, optimal tapering strategy and optimal duration of GC therapy. The quality appraisal using AGREE II revealed flaws in many articles, concerning GC-specific recommendations as well as guideline quality in general. Conclusion. Recommendations for the use of GCs in RA are in need of decisive improvements. Several aspects which have been neglected to date must be considered, existing nomenclature should be used uniformly and clear recommendations regarding duration, dosage and tapering of GC therapy are necessary. To facilitate this, further studies concerning numerous still unanswered questions are urgently required.