Analyse des Behandlungserlöses minimalinvasiver Eingriffe bei Patientinnen mit Uterus myomatosus

Abstract

Einleitung: Myome sind die häufigsten benignen Uterustumoren bei Frauen im reproduktiven Alter. Aufgrund ihres auch hormonabhängigen Wachstums werden Patientinnen mit diversen Beschwerden symptomatisch. Die Goldstandardtherapie ist die Entfernung der Myome, es zeigt sich die Tendenz zu minimalinvasiven Operationen mit oder ohne Organerhalt. Diese werden zunehmend mit qualitätssichernder und -optimierender Wirkung, sowie verbesserter Prozess- und Ergebnisqualität in spezialisierten Zentren durchgeführt. Die Vergütung nach DRGs in Fallpauschalgruppen stellt besonders die benigne operative Gynäkologie durch inadäquate Abbildung und unterdeckte Extremfälle vor eine schwierige Finanzierungssituation. Auch der Operationszugang wird trotz unterschiedlichen Sach- und Personalkosten nicht adäquat einbezogen. Bei Hysterektomien und Myomenukleationen wird das organerhaltende nicht gegenüber dem organresezierenden Verfahren bevorzugt, obwohl ein massiver Unterschied für die Patientin besteht. Ziel dieser Arbeit war die wirtschaftliche Analyse von wegen Uterus myomatosus minimalinvasiv behandelten Patientinnen und die Ermittlung kostenerzeugender Faktoren unter patientinnenbezogenen Daten der Behandlung. Patientinnen und Methoden: Ausgewertet wurden Daten von 236 Patientinnen, welche 2012-2014 im Zentrum für minimal-invasive gynäkologische Tumortherapie (ZMIT) der Charité-Universitätsmedizin Berlin minimalinvasiv operiert wurden. Ausgewählt wurden sie anhand der dokumentierten ICD-10 Hauptdiagnose und OPS. 73 Patientinnen (30,9%) erhielten eine laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie und 163 Patientinnen (69,1%) eine laparoskopische Myomenukleation. 221 Präparatgewichte (93,6%) wurden dokumentiert. Ergebnisse: Die Fälle sind median mit -228€ (IQB -1031,25 – 463,75€) unterdeckt, bei Entlassungen 2-3 Tage vor der mittleren Katalogverweildauer und intensiver postoperativer Pflegebedürftigkeit. Eine Hysterektomie erbrachte durchschnittlich -533,56€ ±1318,36€ (Min.-7567€, Max.1410€), Myomenukleationen median -229€ (IQB -973-454€, Min.-7659€, Max.1704€). Ein patientenbezogener Gesamtschweregrad (PCCL) mit einem Wert von 0 wurde für >78% des Kollektivs dokumentiert. Kein Faktor ist allein für die Unterdeckung verantwortlich, jedoch zeigt sich eine statistisch signifikante negative Korrelation der Deckung mit dem Präparatgewicht und der Schnitt-Naht-Zeit. Deutliche Schwellen liegen bei 290g und 120 Minuten. 8,1% aller Myompräparate wogen ≥501g; nur unter Hysterektomien waren es 18,1%. Mit steigendem Präparatgewicht korrelieren signifikant Operationsdauer, Body-Mass- Index, Alter, Verweildauer und Pflegebedürftigkeit entsprechend der Pflegepersonalregelung. Auch die Operationsdauer steigt ab einem Präparatgewicht von 290g deutlich. Eine schwache Korrelation besteht mit dem intraoperativen Blutverlust. Die Deckung korreliert signifikant mit dem intraoperativen Blutverlust, der Verweildauer und den PPR-Minuten. Der Blutverlust ist median mit 80ml sehr gering. Alter und BMI zeigen schwachen oder keinen Einfluss. Fazit: Es besteht eine Unterfinanzierung der minimalinvasiv-operativen Behandlung des Uterus myomatosus, für welche eine DRG-Anpassung dringend benötigt wird. Wir schlagen eine Differenzierung nach Ressourcenverbrauch zur Repräsentation des Schweregrades, besonders des Operationsaufwandes, vor. Als Faktoren für die Einteilung in diese Abstufungen sehen wir eine Kombination aus Präparatgewicht und operativem Zugangsweg als sinnvoll an, eventuell ergänzt um die Schnitt-Naht-Zeit des Eingriffs.

Objective: Uterine fibroids are the most common benign tumors in women of reproductive age. They grow hormon-dependently. Patients present with various clinical symptoms. Gold standard therapy is surgery preferably by minimally invasive techniques with or without organ preservation. These operations are conducted in specialised centres with focus on quality protection and optimization plus enhanced quality regarding processes, results and certification. Reimbursement in case rates by the German DRG- System poses problems of funding, affecting the subject of benign operative gynaecology by inadequate case-representation and underfunded extreme cases. Surgical techniques are not factored, despite varied material- and personnel costs. In case of remuneration for hysterectomy and enucleation, the organ preserving method is not favoured over resection despite a high impact on the patient. Aim of this study was the economical analysis of minimally invasive surgeries in patients with uterine fibroids and identification of cost-creating factors among treatment data. Patients and Methods: Data of 236 patients who underwent minimally invasive surgery at the Minimally Invasive Center ZMIT by Charité University hospital in 2012 to 2014 was analysed. Selection criteria were the principal diagnoses and conducted surgery technique. 73 patients (30,9%) were treated by assisted laparoscopic vaginal hysterectomy and 163 patient (69,1%) by laparoscopic myomectomy. 221 specimen weights (93,6%) were documented. Results: Cases were underfunded by median -228€ (IQR -1031,25 – 463,75€) with 2-3 days earlier discharge than mean hospitalization period and intensive postoperative care- dependency. Mean proceeds of hysterectomy were -533,56€ ±1318,36€ (Min.-7567€, Max.1410€) and of fibroid enucleation -229€ (IQR -973 – 454€, Min.-7659€, Max.1704€). Patient clinical complexity level was 0 in >78% of the collective. No single factor was shown responsible for financial undercoverage of the cases but a statistically significant correlation of case-proceeds with specimen weights and operation time was found. Cut- offs were found at 290g specimen weight and 120 minutes operation time. 8,1% of specimen weighed ≥501g; amongst hysterectomies 18,1%. Specimen weight correlates significantly with operation time, Body-Mass-Index, age, hospitalization period and postoperative care-dependency. Operation time also increased significantly with specimen weights of 290g and more. Mild correlation was shown with intraoperative blood loss. Proceeds correlate significantly with intraoperative blood loss, hospitalization period and postoperative care-dependency. Blood loss was 80ml median in the whole collective, thus meagre. Age and Body-Mass-Index showed mild or no correlation. Conclusion: An underfunding of minimally invasive surgeries of uterine fibroids was shown for which an adjustment of German DRGs is needed. We propose a distinction by use of resources for better representation of severity, especially expense of surgery. A combination of specimen weight and surgical technique are seen as suggestive scale factors, as well as operation time.