Sicherheit und Wirkungen der postoperativen Schmerztherapie von pädiatrischen Patienten nach selektiver dorsaler Rhizotomie

Abstract

Einleitung Die infantile Cerebralparese ist die häufigste Ursache für körperliche Behinderung in der frühen Kindheit und betrifft über 17 Millionen Menschen weltweit (1). Am häufigsten manifestiert sie sich als bilaterale spastische Parese, die durch die selektive dorsale Rhizotomie (SDR) effektiv behandelt werden kann. Eine Herausforderung bleibt die adäquate Schmerztherapie, die die Patienten aufgrund der starken postoperativen Schmerzen benötigen. An der Charité – Universitätsmedizin Berlin wird diese durch einen periduralen Katheter (PDK) entweder mit Ropivacain als Monotherapie oder mit einer Kombination aus Ropivacain und Sufentanil durchgeführt. Bisher gibt es keine Studien, die diese Schmerztherapie in Zusammenhang mit SDR untersucht oder die beide Therapieregime bei pädiatrischen Patienten verglichen haben. Ziel dieser Studie ist daher, die Sicherheit und Wirksamkeit der postoperativen periduralen Schmerztherapie mit Ropivacain im Vergleich zu Ropivacain mit Sufentanil nach SDR bei pädiatrischen Patienten zu untersuchen. Methodik In diese retrospektive, nicht-interventionelle Observationsstudie wurden 98 Patienten zwischen 2 und 20 Jahren eingeschlossen, bei denen im Zeitraum von Januar 2007 bis Juni 2012 eine selektive dorsale Rhizotomie durchgeführt worden war. Aus der Behandlungsdokumentation wurden Daten zu Basischarakteristika, Narkoseführung, Schmerzscores, postoperativer Schmerztherapie und aufgetretenen Komplikationen erhoben. Alle Patienten erhielten zur postoperativen Schmerztherapie einen periduralen Katheter (PDK). Es erfolgte eine Aufteilung der Patienten in Gruppe R (n = 54), die nur Ropivacain über ihren PDK erhielt, und Gruppe RS (n = 44), die Ropivacain und Sufentanil über den PDK bekam. Ergebnisse Die Gruppen unterschieden sich in den Basischarakteristika lediglich im Alter, Gruppe RS war signifikant älter. In Bezug auf die Narkose und Verweildauer im Krankenhaus ergaben sich keine signifikanten Unterschiede. Die PDK-Liegedauer war in der Gruppe RS signifikant länger. Die Gruppen unterschieden sich nicht in der Stärke der postoperativen Schmerzen oder im Auftreten postoperativer Komplikationen, allerdings traten in Gruppe RS signifikant mehr behandlungsbedürftige Schmerzspitzen (VAS > 5) auf. In der Brunner-Analyse der PDK-Laufraten und erhaltenen PDK-Boli zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen im Verlauf über den Beobachtungszeitraum. Die Gruppe R startet durchschnittlich mit etwas höheren Laufraten, mit der Zeit liegen aber die Laufraten der Gruppe RS über denen der Gruppe R. Während Gruppe R an den ersten postoperativen Tagen mehr Boli abforderte, lag ab Tag 3 die Menge erhaltener Boli der Gruppe RS über der von Gruppe R. Gruppe RS erhielt mehr Paracetamol und Piritramid. Im Gebrauch von Antiemetika ergab sich kein Unterschied. Schlussfolgerung Beide Therapieregime zeigten sich vergleichbar in der Sicherheit und Wirksamkeit. Sowohl die Monotherapie mit Ropivacain als auch die Kombinationstherapie mit Ropivacain und Sufentanil gewährleisteten eine adäquate Analgesie nach SDR. Im Hinblick auf die niedrigeren PDK-Laufraten und den geringeren Bedarf von PDK-Boli und Paracetamol der Gruppe RS, scheint die Kombinationstherapie in den ersten beiden postoperativen Tagen einen Vorteil zu bieten.

Purpose Infantile cerebral palsy is the most common cause of physical disability during early childhood. Worldwide 17 million people are affected by it. The most common subtype is bilateral spastic cerebral palsy which can be treated effectively by selective dorsal rhizotomy. Postoperatively, patients suffer from severe pain and require adequate pain management which can be challenging. At the Charité – Universitätsmedizin Berlin patients receive an epidural catheter with an infusion of either ropivacaine or a combination of ropivacaine and sufentanil. So far there have been no studies investigating this kind of treatment after SDR or comparing the epidural ropivacaine- monotherapy with the ropivacaine-sufentanil combination therapy with pediatric patients. The aim of this study is to explore the differences in safety and effectiveness of both epidural pain treatment regimes after SDR with pediatric patients. Methods For this retrospective observational study 98 pediatric patients were included who underwent a selective dorsal rhizotomy at the Charité between January 2007 and June 2012. Data involving the patients’ basic characteristics, anaesthesia, pain scores, postoperative pain management, and complications were collected from the patients’ medical records. All patients received an epidural catheter postoperatively and were divided in group R with 54 patients who received only ropivacaine epidurally and group RS with 44 patients who received ropivacaine and sufentanil via their epidural catheter. Results Concerning their demographic characteristics the two groups only differed in their age. Group RS was significantly older. There were no differences between the groups in the anaesthesia they received or the time of hospitalisation. The duration of epidural catheter was significantly longer in group RS. The groups did not differ in the recorded pain scores or postoperative complications that occurred but there were significantly more pain peaks requiring treatment (VAS > 5) in group RS. The Brunner-analysis of epidural infusion rates and received boluses showed differences between the study groups over the course of time. Group R started with higher infusion rates but after a few days the infusion rates of RS exceed the ones of group R. While group R required more boluses during the first days and more pain rescue mediaction with paracetamol and piritramide, group RS received a higher amount of boluses from day 3 on. There were no differences in respect of the use of antiemetics. Conclusion Both pain management regimes proved to be comparable with regard to safety and effectiveness of the postoperative pain treatment. The ropivacaine monotherapy as well as the ropivacaine-sufentanil combination therapy ensured adequate analgesia after SDR. However, the results of this study suggest that the combination therapy might be of advantage during the first two postoperative days taking into account the lower epidural infusion rates and the less frequent need of boluses and pain rescue medication in group RS.