Dosiseskalierte Radiochemotherapie beim lokal fortgeschrittenen, inoperablen Pankreaskarzinom mittels helikaler Tomotherapie

Abstract

Einleitung: Das Pankreaskarzinom zeigt häufig keine Frühsymptome und wird erst in fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert. Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem, inoperablem Pankreastumor (LAPC) besteht die Möglichkeit einer Chemotherapie oder Radiochemotherapie (RCT), aber die Rolle der RCT bleibt ein kontrovers diskutiertes Thema. Eine dosiseskalierte RCT scheint durch die Einführung der bildgesteuerten und intensitätsmodulierten Radiotherapie ermöglicht zu sein und die Ansprechraten und onkologischen Behandlungsergebnisse möglicherweise zu verbessern. Methoden: Die retrospektive Studie umfasst 28 Patienten mit LAPC, die mittels helikaler Tomotherapie unter täglicher computertomographischer Lagekontrolle und einer begleitenden Chemotherapie, hauptsächlich Capecitabine, behandelt wurden. Die Therapie beinhaltete 30 Fraktionen mit 1,7 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 51 Gy im Planungszielvolumen. Am makroskopisch sichtbaren Tumorgewebe wurde die Dosis mittels simultan integriertem Boost mit Einzelfraktionen von 2,2 Gy bis zu einer Kumulativdosis von 66 Gy (60-66 Gy) appliziert. Es erfolgte die Analyse des Auftretens eines Lokalrezidivs oder einer Fernmetastase, des progressionsfreien und des Gesamtüberlebens sowie der erfassten Toxizitäten, des Verlaufs der Tumormarker und eine Dosis-Volumen-Analyse. Ergebnisse: Die mediane Nachsorgezeit betrug 14 Monate. Bei 24 Patienten wurde innerhalb von drei Monaten nach Behandlungsende das radiotherapeutische Ansprechen ausgewertet. Bei 14 Patienten zeigte sich eine stabile Situation, bei 9 Patienten kam es zu einer partiellen Remission, bei einem Patienten wurde ein Fortschreiten der Erkrankung festgestellt. Die mediane Zeit bis zum Auftreten eines Lokalrezidivs nach RCT betrug 13 Monate und bis zum Auftreten von Fernmetastasen 9 Monate. Das mediane progressionsfreie Überleben betrug 6 Monate und das mediane Gesamtüberleben 19 Monate. Bei insgesamt 10 Patienten konnten Toxizitäten > Grad 2 festgestellt werden, vor allem Gewichtsverlust, Müdigkeit oder Schmerzen. Ein Patient verstarb innerhalb von 14 Tagen nach RCT an einer gastrointestinalen Blutung. Die Analyse der Dosis-Volumen-Histogramme der Milz korrelierten signifikant mit dem Auftreten von: Erbrechen, Diarrhoe, Gewichtsverlust, Dehydratation, Fatigue und hämorrhagischen Toxizitäten mit R-Werten zwischen 0.392 und 0.561 (alle p-Werte > 0.05). Die univariate Analyse des Verlaufs des Tumormarkers CA 19-9 zeigte eine signifikante Korrelation zwischen dem deutlichen Abfall des Tumormarkers und einem verlängerten Zeitraum bis zum Auftreten eines Lokalrezidivs (p=0.029) sowie einem verbesserten Gesamtüberleben (p=0.049). Schlussfolgerung: Die dosiseskalierte RCT beim LAPC scheint eine durchführbare und tolerable Therapieoption mit verlängertem Zeitraum bis zum Auftreten eines Lokalrezidivs und verbessertem Gesamtüberleben zu sein. Das kurze progressionsfreie Überleben und das Auftreten von Toxizitäten stellen jedoch limitierende Faktoren dar und bedürfen weiterer Untersuchungen. Der Tumormarker CA 19-9 und die Dosis-Volumen-Beziehungen der Milz erscheinen prädiktiv für die onkologischen Behandlungsergebnisse beziehungsweise das Auftreten von Nebenwirkungen und sollten genauer evaluiert werden.

Introduction: Pancreatic cancer often shows no early symptoms and is only diagnosed at an advanced stage. Patients with a locally advanced, inoperable pancreatic cancer (LAPC) could be treated with chemotherapy or radiotherapy but the role of radiotherapy remains controversial. Dose-escalated radiotherapy seems to be possible through the introduction of image-guided and intensity-modulated radiotherapy and may improve response rates and outcome. Methods: This retrospective study included 28 patients with LAPC who were treated by helical tomotherapy with daily CT imaging and concomitant chemotherapy, mainly capecitabine. Therapy included 30 fractions with 1.7 Gray (Gy) up to a total dose of 51 Gy in the planning target volume. On the macroscopically visible tumor tissue, the dose was applied by a simultaneous integrated boost with single fractions of 2.2 Gy up to a median cumulative dose of 66 Gy (60-66 Gy). Local recurrence-free and distant metastasis-free, progression-free and overall survival as well as detected toxicities were analyzed, moreover the course of the tumor markers was noted and a dose-volume analysis was performed. Results: The median follow-up was 14 months. In 24 patients radiotherapeutic response was assessed within three months after treatment. There was a stable situation in 14 patients, 9 patients had partial remission and in only one patient, progress was observed. Median local recurrence-free survival was 13 months and median distant metastasis-free survival was 9 months. Median progression-free survival after radiochemotherapy was 6 months and median overall survival was 19 months. In a total of 10 patients toxicities > grade 2 were observed, especially weight loss, fatigue or pain. One patient died of gastrointestinal bleeding within 14 days after radiotherapy. The analysis of the dose-volume histograms of the spleen significantly correlated with the onset of: vomiting, diarrhea, weight loss, dehydration, fatigue and hemorrhagic toxicities with R-values between 0.392 and 0.561 (all p-values > 0.05). The univariate analysis showed significant correlation only between ∆CA 19-9 and improved local recurrence (p=0.029) as well as overall survival (p=0.049). Conclusion: Dose-escalated radiochemotherapy in LAPC appears to be a feasible and tolerable treatment option with prolonged local recurrence-free and improved overall survival. However, the short progression-free survival and the occurrence of toxicities are limiting factors and require further investigation. The tumormarker CA 19-9 and the dose-volume relationships of the spleen are predictive of the oncological treatment results and the occurrence of side effects and should be evaluated more precisely.