Katamnestische Untersuchung zur postoperativen Schmerztherapie im Kindesalter am Beispiel einer kinderchirurgischen Station mit Hilfe des QUIPSI-Programms

Abstract

Anfang 2009 wurde das Projekt QUIPSI in der Kinderchirurgie der Charité mit dem Ziel, postoperatives Schmerzmanagement zu evaluieren und zu optimieren, eingefü ̈hrt. Im Rahmen dieser Studie untersuchten wir, ob die Schmerzeinschätzung, das Auftreten von Nebenwirkungen oder Einschränkungen und die Zufriedenheit mit der Schmerztherapie von bestimmten Faktoren, beispielsweise Geschlecht des Patienten oder Art der Operation, abhängig waren. Wir befragten im Zeitraum vom 26.01.2009 bis zum 01.06.2011 insgesamt 435 Kinder und verwendeten hierfür den vom QUIPSI-Projekt standardisierten und validierten Fragebogen. In unserer Untersuchung stellten wir Unterschiede des Schmerzerlebens in Abhängigkeit des Geschlechts fest. Mädchen gaben signifikant häufiger Schmerzen bei Husten und tiefer Inspiration an und klagten häufiger über vermehrte Müdigkeit nach der Operation. Intraoperativ und im Aufwachraum erhielten Mädchen eher Opioide als Jungen. Letztere wiederum erhielten stationär häufiger Opioide als Mädchen. Im Zusammenhang mit der Herkunft der Patienten beobachteten wir, dass Kinder mit Migrationshintergrund Schmerzen höher einschätzten und häufiger unzufrieden mit der Analgetikagabe waren als deutsche Kinder. Signifikante Unterschiede zwischen ambulant und stationär behandelten Patienten bestanden für alle untersuchten Kriterien. Kinder, die ambulant behandelt worden waren, gaben durchschnittlich geringere Werte bei der Schmerzeinschätzung an und klagten seltener über Nebenwirkungen wie Erbrechen und Müdigkeit. Von Januar 2009 bis Juni 2011 wurde eine Steigerung in der Administration von Analgetika und PONV- Prophylaxe beobachtet sowie eine Zunahme der Einschätzung der Qualität der präoperativen Aufklärung. Wir fanden signifikante Unterschiede der Zufriedenheit mit der Analgetikaadministration in Abhängigkeit der Aufklärungsqualität. Die Ergebnisse des allgemeinen Kollektivs widersprachen jedoch denen des Kollektivs ”Augenoperationen”, da im allgemeinen Kollektiv mit zunehmender Aufklärungsqualita ̈t die Zufriedenheit sank, wohingegen im Kollektiv ”Augenoperationen” die Zufriedenheit mit zunehmender Aufklärungsqualit ̈at anstieg. Die Beantwortungssituation war signifikant für die Frage nach Erbrechen. Dies wurde häufiger beklagt wenn die Fragebögen mit Hilfe oder durch jemand anderen beantwortet wurden, als bei selbstständiger Beantwortung durch den Patienten. Geschlechterspezifische Unterschiede des Schmerzerlebens sind oft untersucht und bestätigt worden, dennoch ist eine klare Trennung von biologischen oder sozialen Ursachen dieser Unterschiede nicht eindeutig feststellbar. In unserem Kollektiv waren Kinder von vier bis 18 Jahren. Diese für Kinder sehr große Altersspanne ist ein limitierender Faktor für eine eindeutige Bewertung unserer Ergebnisse, da zum Teil sehr große hormonelle und kognitive Unterschiede zwischen den Patienten bestanden. Für eine genauere Unterscheidung des Schmerzerlebens in Abhängigkeit des Geschlechts wäre es angebracht ein Patientenkollektiv der gleichen Altersklasse zu wählen. Im deutschsprachigen Raum sind trotz steigender Immigration bisher kaum Studien zu Unterschieden im Schmerzempfinden in Abhängigkgeit von Herkunft bekannt. In unserer Untersuchung wurden erstmalig im deutschsprachigen Raum postoperative Schmerzen bei Kindern in Abhängigkeit ihres Migrationsstatus untersucht und signifikante Unterschiede gefunden. Hier war limitierend, dass auch andere soziale Faktoren außer der Herkunft das Schmerzerlebnis beeinflussen können. In weiteren Untersuchungen sollte ein möglichst homogenes Studienkollektiv hinsichtlich des Einkommens und des Bildungsstandes gewählt werden. Untersuchungen zu Zusammenhängen von Aufklärungsqualität, Beantwortungssituation, Befragungszeitpunkt und Medikation mit der Schmerzeinschätzung, dem Auftreten von Nebenwirkungen und der Zufriedenheit ergaben keine eindeutig interpretierbaren Ergebnisse. Diese Studie war für die Kinderchirurgie der Charité, in Verbindung mit dem von QUIPSI angebotenen Benchmark, sehr hilfreich für das Qualitätsmanagement der postoperativen Schmerztherapie. Des Weiteren ergaben unsere Untersuchungen interessante Ergebnisse im Hinblick auf Migranten als Patienten. Ein Thema, das im deutschen Gesundheitssystem noch viel mehr diskutiert werden sollte.

In 2009 the project QUIPSI was introduced in the pedaitric surgery of the charité. The goal was to evaluate and optimize postoperative pain managment. Within this project we examined whether rated pain, ocurrence of side effects and satisfaction with the pain treatment depended on certain factors such as the patient’s sex or type of operation. From 01/26/2009 till 06/01/2011 we questioned a total of 435 children with the questionnaire that was standardized and validated by the QUIPSI project. In our study we found differences for pain rating in accordance with the patients’ sex. Girls complained significantly more often about pain when coughing or taking deep breaths and complained more often about being unnaturally tired after the operation. During the operation and in the post anaesthesia care unit girls received opioids more often than boys. Boys however received opioids more often than girls after the post anaesthesia care unit. Concerning the patients’ origin we observed that children with immigrant background tended to rate pain higher and be more unsatisfied about the pain treatment than german children. There were singificant differences concerning all examined criteria between day-care and inpatient treatment. Children that went home the same day of the operation rated pain lower and complained less about side effects such as vomiting and tiredness than those who had an inpatient treatment. From January 2009 till June 2011 we observed an increase in the administration of PONV prophylaxis as well as more satisfaction with the quality of preoperative information (about the healthcare intervention). We found significant differences for the satisfaction with administration of analgesics depending on the the rated quality of preoperative information given. Results of the general collective however did not match the results of the collective of patients with opthalmic operations. In the overall collective satisfaction with administration of analgetics sank with increasing rating of qualtity of information, opposed to an increasing satisfaction of administration of analgesics with incresaing qualtity of information in the ophtalmic operations collective. Who and how the questions had been answered, had an impact on the question concerning vomiting. There was a higher occurence when the questionnaire had been completed by someone else or when the patient had been aided in comparison to the patient completing the questionnaire by himself. Sex specific differences in pain experience have often been examined and confirmed. However it is hard to draw a line between biological and social causes for these differences. We questionned children from the age of 4 to 18 years old. This is a very wide age range for children and presents a limiting factor in the evaluation of our results since there were important hormonal and cognitive differences among some of the patients of our group. It would be necessary to chose a group of patients of the same age to have a more exact differentiation of pain experience according to the patients’ sex. Although immigration is increasing in the German speaking countries (Austira, Germany, Switzerland) there are hardly any studies concerning differences in experiencing pain depending on ethnic origin. Our study was the first to examine and find significant differences for postoperative pain in children in dependance of migration status. Here the limiting factor was that social factors such as education and income can also influence the pain experience. Further studies should be held within a more homogenous group. Results found for correlations between quality of information, who had answered the questionnaire, time of assessment and medication with pain rating, ocurrence of side effects and satiosfaction with pain treatment were not clearly interpretable. This study in combination with the benchmark provided by QUIPSI was very helpful for quality management of postoperative pain treatment of the pediatric surgery of the Charité. Moreover our analyses revealed interesting results concerning immigrants as patients. This is a subject which should be discussed much more in the german healthcare system