Behandlungserfolg neurochirurgischer und endovaskulärer Therapie intrakranieller Aneurysmata von Patienten einer Klinik für Neurochirurgie: eine Versorgungsstudie

Abstract

Einführung: Operativ-neurochirurgisches Clipping & interventionell- endovaskuläres Coiling sind die wichtigsten Methoden, hirnarterielle Aneurysmata zu behandeln. Die endovaskuläre Versorgung hat insbesondere quantitativ sowie qualitativ an Bedeutung gewonnen, ist als alleinige Behandlung aber nicht uneingeschränkt gegenüber einer individualisierten, gegebenenfalls die Verfahren kombinierenden Behandlung zu favorisieren; es gibt Kontroversen über die bestmögliche Therapiestrategie. Ziel dieser Arbeit ist die retrospektive Untersuchung, ob in der klinischen Patientenversorgung Vorteile für eines der Verfahren bezüglich des Outcomes bestehen. Methodik: Retrospektiv ausgewertet wurden 150 Fälle der Klinik für Neurochirurgie zwischen Ja¬nuar 2008 und Juni 2011 (=42 Monate). Einschlusskriterium der Analyse war die Be¬handlung eines angiografisch nachgewiesenen Aneurysmas, rupturiert oder unruptu¬riert. Ausgeschlossen wurden nicht-behandelte Patienten (6 Pat.), sowie jene mit angionegativer SAB (8 Pat.). 136 Patienten wurden insgesamt behandelt und davon 108 nach 6 bzw. 12 Monaten nachuntersucht. Die verbleibenden 28 Patienten wurden aufgrund fehlender Nachuntersuchung in einer Missinganalyse betrachtet. Untersucht wurde initial, im Verlauf sowie abschließend, klinisch und apparativ (CT, MRT, konventi¬onelle Angiografie), bewertet mittels Standardscores (Glasgow Coma Scale, modifi¬zierte Glasgow Outcome Scale, Fisher-Klassifikation, Klassifikation nach Hunt & Hess). Die Daten wurden statistisch ausgewertet (SPSS, χ2-, t-Test, Mann-Whitney-, Kruskal-Wallis-Test). Verglichen wurden die Ergebnisse mit Veröffentlichungen der Jahre 1999–2014. Ergebnisse: 25 Patienten hatten ein unrupturiertes Aneurysma, 83 Patienten hatten eine aneurys¬matische SAB (Hunt & Hess Grad I=8, Grad II=33, Grad III=21, Grad IV=6, Grad V=15). 27 Patienten wurden geclippt und 81 gecoilt (Unterschied für H&H; in den Therapiegruppen bei p=0,6 nicht signifikant); 9 der 108 Patienten erhielten eine mehrzeitige kombinierte Therapie. Es gab in beiden Subgruppen (rupturiertes, unruptu¬riertes Aneurysma) keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich Coiling versus Clipping im kurzfristigen Outcome (p=0,08 mit SAB, p=0,17 ohne SAB) und im Outcome nach 12 Monaten (p=0,32 mit SAB, p=0,84 ohne SAB). Ein tendenzieller Vorteil für das Coiling im Kurzeit- Follow-Up bestand im Langzeit-Follow-Up nicht mehr. Eine Korrelation der initialen Schwere der Symptomatik mit ungünstigem Outcome nach 12 Monaten (p=0,02) und einem hohen Grad in der Fisher-Klassifikation (p=0,04) wurde gesehen. Schlussfolgerung: Das hirnarterielle Aneurysma ist unverändert eine lebensbedrohliche Erkrankung. Von einem individualisierten, interdisziplinär- therapeutischen Vorgehen profitieren Patienten. Die vorliegende, unizentrische Versorgungsstudie bildet dies ab und hält einem Ver¬gleich mit internationalen Studien stand. Es konnte mit den verwendeten Testverfahren kein Vorteil für eine der beiden Therapievarianten als singuläres Behandlungsverfahren gefunden werden. Da die meisten Aneurysmata operativ versorgt werden können – mit vergleichbarem Outcome – ist die operative Therapie eine gute Möglichkeit, falls eine endovaskuläre Aneurysmaversorgung nicht erfolgsversprechend oder verfügbar ist. Die beiden Therapieformen sollten ergänzend statt konkurrierend verwendet werden.

Object: Neurosurgical clipping and the endovascular coiling are the major procedures to treat cerebral aneurysms. Endovascular treatment has greatly increased in importance. Nevertheless, there are still controversies about the best treatment strategy. The purpose of this clinical study was to detect whether there is any advantage in patient’s outcome for one of the two major treatment strategies in our hospital. Methods: A retrospective analysis of 150 patients admitted to our neurosurgical department between 01/2008 and 06/2011 was performed. Only patients with angiographic proof for a aneurysm were enrolled. Those patients with a benign prepontine SAH (8 pat.) or with no treatment at all (6 pat.) were not considered. 136 patients were treated but only 108 had control examinations after 6 and 12 months. The remaining 28 patients were analyzed in a missing analysis. Patients were regularly examined by clinical evaluation and imaging (CT scan, MRI, conventional angiography). Standard scores (Glasgow Coma Scale, modified Glasgow Outcome Scale, Fisher- Scale, Hunt & Hess-Score) were used. Statistical test were performed (SPSS, χ2-, t-test, Mann-Whitney-, Kruskal-Wallis-test). The results were compared with international studies from 1999–2014. Results: 25 patients had an unruptured aneurysm, 83 patients had aneurysmal SAH (Hunt & Hess grade I=8, grade II=33, grade III=21, grade IV=6, grade V=15). 27 patients underwent clipping surgery and 81 endovascular coiling (difference in Hunt & Hess was not significant p=0,6). 9 of the 108 patients underwent combined therapy or a second treatment. In both groups (ruptured, unruptured aneurysms) no significant difference was found in the short-term outcome (p=0.08 with SAH, p=0.17 without SAB) and long-term outcome after 12 months (p=0.32 with SAH, p=0.84 without SAH) regarding coiling versus clipping. A slight superiority for coiling in short-term follow-up was no longer seen in the long-term follow-up. A statistically significant connection was found between patients’ initial clinical condition and adverse outcome (p=0.02) as well as high grade CT-findings in Fisher-Scale (p=0.04). Conclusions: The cerebral aneurysm is still a threatening disease. Patients benefit from a customized, interdisciplinary treatment. This is displayed by this unicentric study, which can also be compared to different international studies. No clear advantage for one of the two treatment options was found within the used testing methods. Since most aneurysms can be treated surgically - and with a comparable outcome - clipping is a good possibility if endovascular treatment is not suitable or available. Both therapy options should be considered complementarily rather than rivaling.