Retrospektive Untersuchungen zu Todesursachen bei Patienten nach Hochdosis- Chemotherapie und autologer Blutstammzell-Transplantation (ABSZT) im Autopsiematerial des Instituts für Pathologie des Klinikums Bad Saarow

Abstract

Zusammenfassung: Die autologe Blutstammzell-Transplantation ist ein etabliertes Verfahren bei der Behandlung von malignen Erkrankungen und wird weltweit seit 1985 und im Klinikum Bad Saarow seit 1994 durchgeführt. Im Zeitraum 1994 bis Ende 2005 wurden im Klinikum Bad Saarow 303 Patienten insgesamt 348-mal mit einer Hochdosis-Chemotherapie mit oder ohne Strahlen- therapie mit nachfolgenden autologen Blutstammzell-Transplantationen behandelt. Dabei sind 35 Patienten zweimal und 5 Patienten sogar dreimal transplantiert worden. Männer wurden mit 182 Fällen gegenüber Frauen mit 166 Fällen etwas häufiger transplantiert. Die Patienten waren bei der Transplantation zwischen 19 und 77 Jahre alt (Median 54, Mittelwert 51,25). Der größte Anteil der Transplantierten (36,8 %) gehört zu der Altersklasse 51 bis 60 Jahre. Die meisten Transplantationen wurden in den Jahren 1998 und 2000 mit je 53 Fällen durchgeführt. Ab dem Jahr 2001 sind die Transplantationszahlen kontinuierlich gesunken. Ein leichter Anstieg der Transplantationszahlen ist im Jahr 2005 im Vergleich zu den vorangegangenen 3 Jahren festzustellen. Am häufigsten wurden in dem Untersuchungs-zeitraum Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphomen mit 119 Fällen (34 %) und Plasmozytom- Patienten mit 99 Fällen (28 %) durch eine Hochdosistherapie und autologe Blutstammzell-Transplantation behandelt. Bei den soliden Tumoren wurden Patientinnen mit Mamma-karzinom mit 33 Fällen (9,5 %) am häufigsten transplantiert. In den letzten Jahren haben sich die Indikationen für die ABSZT weltweit und auch in Bad Saarow mit dem Fortschritt der Wissenschaft geändert. In Bad Saarow gehören die Non-Hodgkin-Lymphome weiterhin zu den häufigsten Indikationen für eine Transplantation. Das Plasmozytom hat allerdings seit 2004 die Spitzenposition übernommen und die übrigen Non- Hodgkin-Lymphome auf die zweite Stelle verdrängt. Mammakarzinom-Patientinnen werden seit 2002 gar nicht mehr mit der ABSZT behandelt. Von den 303 transplantierten Patienten waren 140 Patienten bis zum Ende des Jahres 2005 verstorben. Das entspricht etwa 46 % der transplantierten Patienten und 40 % aller Transplantationen. Bei den 136 Verstorbenen ist die Überlebensdauer nach der ABSZT bekannt. Am längsten hat ein Patient mit 105 Monaten und am kürzesten ein Patient mit 6 Tagen nach der ABSZT gelebt. Durchschnittlich haben die Verstorbenen 26 Monate nach der ABSZT überlebt. Die meisten Verstorbenen haben zwischen 13 bis 24 Monate nach der ABSZT gelebt. Unmittelbar nach der Transplantation, das heißt, innerhalb von 30 bzw. 60 Tagen nach der ABSZT, sind 10 bzw. 13 Patienten verstorben, so dass die Frühmortalität je nach Definition 2,9 % bzw. 3,7 % beträgt. Es wurden 8 dieser 13 (innerhalb von zwei Monaten nach der ABSZT Verstorbenen) im Institut für Pathologie des Klinikums Bad Saarow obduziert, so dass wir genauere Angaben über Todesursachen dieser Verstorbenen machen können. Zwei dieser Patienten starben an ARDS, zwei Patienten hatten eine Peritonitis, einer davon mit intestinaler Aspergillose und Aspergilluspneumonie und der andere mit septischer Peritonitis bei perforierter Sigmadivertikulitis. Eine Patientin hatte eine respiratorische Insuffizienz bei Candidapneumonie, ein Patient starb an einer gastro-intestinalen Blutung und eine Verstorbene hatte eine intrakranielle Blutung. Eine Patientin mit Grunderkrankung Plasmozytom starb an den Folgen einer Lungenarterienembolie. Im gleichen Zeitraum wurden 34 Verstorbene, die sich zuvor einer autologen Blutstammzell-Transplantation unterzogen hatten, im Klinikum Bad Saarow im Institut für Pathologie obduziert. Das entspricht einer Obduktionsrate von 24,3 % aller Verstorbenen nach der ABSZT. Bei den obduzierten Verstorbenen wurde der Übereinstimmungsgrad der Todesursache zwischen Leichenschauschein und Autopsiebefund bestimmt. Bei 27 Fällen (79,4 %) bestand eine Übereinstimmung zwischen Autopsiebefund und Totenschein. Bei 7 Fällen (20,6 %) wurde eine fehlende Übereinstimmung festgestellt. Anhand der Unterlagen von den 34 Obduzierten wurden die Komplikationen und Nebenwirkungen der ABSZT analysiert. Bei den 34 obduzierten Verstorbenen sind insgesamt 42 Transplantationen durchgeführt worden. Acht Patienten wurden zweimal transplantiert. Die Nebenwirkungen und Komplikationen der ABSZT beziehen sich auf 42 Transplantationen. Das Fieber ≥ 38 °C mit 37 Fällen (88,1 %), gefolgt von Mukositis mit 34 Fällen (81 %) und Übelkeit/Erbrechen mit 33 Fällen (78,6 %), sind die am meisten aufgetretenen nichthämatologischen Nebenwirkungen. Als weitere Nebenwirkungen der Hochdosistherapie sind die Diarrhoe (66,6 %), Schmerzen (57,1 %) in verschiedenen Körperteilen (meistens epigastrische Schmerzen) und Exantheme (40,5 %) als Zeichen einer dermatologischen Toxizität in hohen Prozentzahlen vertreten. Von den 42 Transplantationen, die bei den 34 später obduzierten Patienten durchgeführt wurden, sind bei 9 Transplantationen nur eine und bei weiteren 8 Transplantationen sogar 2 Komplikationen innerhalb von 60 Tagen nach der Transplantation dokumentiert. Somit sind insgesamt bei 17 Fällen, das heißt, bei etwa 40,5 % der Transplantationen bei obduzierten Verstorbenen eine oder zwei Frühkomplikationen festgestellt worden. Der überwiegende Anteil dieser Komplikationen ist infektiöser Art. Bei 13 Fällen sind Infektionen dokumentiert worden (30,9 %). Insgesamt sind 16 Frühinfektionen bei diesen 13 Patienten dokumentiert worden. Die Bakteriämie ist mit 7 Fällen (16,7 % aller Transplantationen und 43,7 % aller dokumentierten Infektionen) die häufigste Form der Infektionen nach der ABSZT. In einem Fall wurde Candida glabrata in der Blutkultur festgestellt. Der überwiegende Anteil der Bakteriämien (ca. 73 %) wurde durch grampositive Erreger wie Staphylokokken und Streptokokken verursacht. In den sieben positiven Blutkulturen wurden insgesamt 11 Bakterienspecies isoliert. Als weitere klinische (im Gegensatz zu mikrobiologischen) Infektionen sind vier Pneumonien (zwei davon Pilzpneumonien), zwei Peritonitiden, eine Sepsis und ein Abszess am Oberarm im Frühstadium nach der Transplantation aufgetreten. Insgesamt sind 8 nicht mikrobiologisch festgestellte Infektionen bei 6 Patienten registriert worden (14,3 % aller Transplantationen). Bei 25 Transplantationen (59,5 % aller Transplantationen) konnten trotz Fieber weder klinische noch mikrobiologische Infektionen nachgewiesen werden (Fieber unklarer Genese). An zweiter Stelle nach den Infektionen traten Blutungen als schwerwiegende Frühkomplikationen nach der ABSZT auf. Bei 3 Fällen (7,1 % aller Transplantationen) wurden Blutungen je einmal im Gastrointestinaltrakt, Bronchialsystem und intrakraniell festgestellt. Zwei dieser drei Blutungen wurden erst nach dem Tod durch Obduktion festgestellt oder gesichert. Außerdem sind Ileus, Subileus, ARDS, Lungenarterienembolie und Multiorganversagen als weitere Komplikationen aus den Unterlagen von obduzierten Verstorbenen zu entnehmen. Sieben pulmonale Frühkomplikationen (16,7 %), davon 4 Pneumonien (9,5 %), zwei ARDS (4,8 %) und eine Lungenarterienembolie (2,4 %), wurden bei den Obduzierten in den ersten 2 Monaten nach der Transplantation festgestellt. Von den vier Pneumonien sind zwei als Pilzpneumonien, speziell eine als Aspergillus- und eine als Candida-Pneumonie durch die Obduktion identifiziert worden. Von den insgesamt 25 dokumentierten Komplikationen sind 5 (20 % aller Komplikationen) erst nach dem Tod der Patienten durch die Obduktion diagnostiziert worden. Acht Obduzierte verstarben innerhalb von 60 Tagen nach der Transplantation. Bei jedem dieser acht obduzierten Verstorbenen wurden eine oder sogar zwei Komplikationen klinisch, mikrobiologisch oder durch die Obduktion festgestellt. Die hundertprozentige Komplikationsrate bei den Verstorbenen innerhalb von zwei Monaten nach der ABSZT muss zur Entscheidung für eine Obduktion beigetragen haben. Fünf Obduzierte haben weniger als 30 Tage nach der Hochdosistherapie und ABSZT gelebt. Das entspricht etwa 14,7 % aller obduzierten Patienten. Ein Vergleich dieser Zahl mit dem prozentualen Anteil aller Verstorbenen nach der ABSZT, die weniger als 30 Tage überlebt haben (7,4 %), verdeutlicht, dass die Patienten, die nach der ABSZT nicht lange überlebten, überproportional häufiger obduziert wurden. Durch die statistische Auswertung der Daten der obduzierten Patienten nach der ABSZT lassen sich die Qualität der Therapie, die Morbidität und Mortalität, die Überlebensrate der Patienten sowie Nebenwirkungen und Komplikationen der Therapie nur näherungsweise ermitteln. Um zu genaueren Ergebnissen zu gelangen, müsste eine prospektive Studie mit allen transplantierten Patienten in einem Zentrum konzipiert werden, bei der alle Patienten, die sich einer solchen komplikationsreichen und kostenintensiven Behandlung unterziehen, einer Obduktion zustimmen müssten. Im Übrigen kommt der Obduktion im DRG- Zeitalter nicht nur als originärer ärztlicher finaler Qualitätssicherungsmaßnahme, sondern auch aus ökonomischen und forensischen Gründen eine wachsende Bedeutung zu.

From 1994 to 2005, 303 patients (119 with Non-Hodgkin s lymphomas, 99 with plasmocytomas, 33 with solide tumors) underwent 348 cycles of high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation (ASCT) at the Department of Internal Medicine of Klinikum Bad Saarow (Germany). We retrospectively analyzed the causes of death in patients which died in the investigation period (n = 140) and in which an autopsy was performed in our Institute of Pathology (n = 34). The patients who underwent the therapy procedure aged 19 to 77 years (median 54). The most of patients (36,8 %) were transplanted with an age of 51 to 60 years. The autopsy frequence of all died patients with high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation was 24,3 %. A complete correspondence between death causes in death certificates and autopsy results occurred in 27 cases (79,4 %), no correspondence in 7 cases (20,6 %). 26 patients (76,4 %) died at this diagnosis which was the reason of ASCT. At 8 patients the cause of death was different to the primary ASCT relevant disease: pneumonias (3 cases); gastrointestinal bleeding, acute pancreatitis, perforation of sigmoid with peritonitis, abscess-forming pyelonephritis, metastatic lung carcinoma as second neoplasia (each one case).