Mehrschicht-Computertomografie in der Diagnostik der koronaren Herzkrankheit

Abstract

Auf Grund der Häufigkeit der koronaren Herzkrankheit (KHK) haben Maßnahmen, die zur Effizienzsteigerung der KHK-Diagnostik beitragen, sowohl medizinisch als auch ökonomisch eine besondere Bedeutung. Die nicht-invasive Koronarangiografie mit der Mehrschicht-Computertomografie (MSCT) hat auf Grund der geringeren Risiken und Komplikationen Vorteile gegenüber dem bisherigen Goldstandard – der invasiven (katheterbasierten) konventionellen Koronarangiografie. Gleichzeitig ist mit den Daten, die für die MSCT- Koronarangiografie akquiriert werden ohne zusätzliche Strahlenexposition eine Analyse der Herzfunktion möglich. Die vorliegende Arbeit hat sich deshalb das Ziel gesetzt, die 1. Detektion von Koronararterienstenosen, 2. Analyse der Herzfunktion, 3. Patientenakzeptanz und 4. Kosteneffizienz der MSCT zu evaluieren. Neben der MSCT eignet sich die Magnetresonanztomografie (MRT) insbesondere auf Grund der fehlenden Strahlenexposition und Kontrastmittelgabe ebenfalls zur nicht-invasiven Koronarangiografie. In der von uns durchgeführten vergleichende Studie (Publikation 4) bei Patienten mit dem Verdacht einer KHK erwies sich die MSCT gegenüber der MRT sowohl bezüglich der Sensitivität auf Patientenebene (92% versus 74%, p=0.013) als auch dem negativen prädiktiven Wert auf Gefäßebene (95% versus 90%, p=0.032) signifikant überlegen. Die Analyse der globalen und regionalen Herzfunktion mit der MSCT war in einer weiteren klinischen Studie (Publikation 6) den etablierten Methoden – der katheterbasierten Lävokardiografie und der transthorakalen zweidimensionalen Echokardiografie – signifikant überlegen. Insbesondere die Grenzen der Übereinstimmung der linksventrikulären Ejektionsfraktion im Vergleich zur MRT (als Goldstandard) waren mit der MSCT genauer (±10.2%) als mit der Lävokardiografie (±16.8%, p<0.001) und der Echokardiografie (±21.2%, p<0.001). In der Analyse der Patientenakzeptanz (Publikation 7) zeigte sich, dass nahezu drei Viertel der Patienten die MSCT für eine nochmalige Koronarangiografie präferierten und die MSCT deutlich schmerzärmer als die invasive Koronarangiografie und komfortabler als die MRT eingeschätzt wurde. Unter den etablierten diagnostischen Verfahren erwiesen sich die Belastungs-EKG-Untersuchung (Ergometrie) und die Stressechokardiografie bis zu einer Wahrscheinlichkeit für eine KHK von 40% als die kosteneffizientesten Ansätze. Bei Hinzuziehung der modernen Verfahren stellte sich jedoch heraus, dass die MSCT-Koronarangiografie bis zu Prätestwahrscheinlichkeiten von 50% der kosteneffizienteste nicht-invasive diagnostische Test ist (Publikation 8). Diese Ergebnisse zeigen die relevanten Vorteile der CT-Koronarangiografie sowohl in Bezug auf die Genauigkeit bei der Erkennung von Koronararterienstenosen als auch aus Sicht der Patienten und der Gesundheitsökonomie. Es erscheint deshalb realistisch, dass sich die MSCT als primäres diagnostisches Verfahren bei Patienten mit geringer bis mittlerer Wahrscheinlichkeit für eine KHK etabliert.

Coronary artery disease (CAD) is so widespread that new developments contributing to a more efficient diagnosis are highly desirable both medically and economically. Noninvasive coronary angiography using multislice computed tomography (MSCT) has a lower risk and fewer complications compared with invasive (catheter-based) conventional coronary angiography, the current gold standard. In addition, the image data acquired for MSCT coronary angiography can be used to analyze cardiac function without additional radiation exposure. The aim of the present study therefore was to comprehensively evaluate MSCT in terms of detection of coronary artery stenosis, analysis of cardiac function, patient acceptance, and cost effectiveness. Magnetic resonance imaging (MRI), the other imaging modality that can be used for noninvasive coronary angiography besides MSCT, can be performed without administration of a contrast agent and does not involve radiation exposure. In a comparative study performed by our group (publication 4) in patients with suspected CAD, Coronary CT angiography was found to be significantly superior to MRI in terms of sensitivity on the patient level (92% versus 74%, p=0.013) and negative predictive value on the vessel level (95% versus 90%, p=0.032). In another clinical study (publication 6), analysis of global and regional cardiac function by means of MSCT was superior to catheter-based left ventriculography and transthoracic two-dimensional echocardiography. Most notably, the limits of agreement of left ventricular ejection fraction were more accurate with MSCT (±10.2%) than with left ventriculography (±16.8%, p<0.001) and echocardiography (±21.2%, p<0.001) using MRI as the gold standard. In an analysis of patient acceptance (publication 7), nearly 75% of patients would prefer MSCT if they had to undergo another coronary angiography, and MSCT was experienced as markedly less painful than invasive coronary angiography and more comfortable than MRI. Among the established diagnostic tests, exercise ECG (bicycle ergometer) and stress echocardiography were found to be most cost-effective in patients with a pretest likelihood of CHD of up to 40%. However, when the modern imaging modalities were included in the analysis, MSCT coronary angiography was found to be the most cost-effective noninvasive diagnostic test up to a pretest likelihood of 50% (publication 8). These results show relevant advantages for CT coronary angiography not only with regard to the accuracy in detecting coronary artery stenosis but also in terms of patient acceptance and healthcare expenditure. It is therefore expected that MSCT will evolve into the primary diagnostic procedure in patients with a low or intermediate pretest likelihood of CAD.