Analyse der Versorgungsqualität von Patienten mit Keimzelltumoren an der Charité: Gegenüberstellung von Therapievorschlägen niedergelassener Kollegen und tatsächlicher Therapie mit leitlinienkonformer Therapievorgabe

Abstract

Der Anteil der Keimzelltumoren an den gesamten soliden männlichen Malignomen ist mit 1-2% gering, jedoch bei Männern in der zweiten bis vierten Lebensdekade die häufigste Tumorentität. Es zeigt sich ein kontinuierlicher Anstieg der Inzidenz mit einer derzeitigen Erkrankungsrate von 11,2 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner/Jahr in Deutschland. Aufgrund der technischen Möglichkeiten in der Diagnostik, inter- und multiinterdisziplinärer Zusammenarbeit sowie evidenzbasierter Therapiestrategien ist die Mortalitätsrate seit Einführung der auf Cisplatin- basierenden Chemotherapie immer weiter gesunken. Jedoch ist nicht nur in Deutschland die tatsächliche Mortalität gegenüber der bei adäquater Umsetzung des Therapiestandards zu erwartende Mortalität deutlich höher. Als Ursache wird eine nicht optimale Versorgungsqualität gesehen. Vor allem werden evidenzbasierte Leitlinien in der Therapie nicht berücksichtigt. Über die Gründe kann nur spekuliert werden. Eine Zweitmeinung kann hier die Implementierung von Leitlinien verbessern. In der vorliegenden Arbeit sind retrospektiv 133 Patienten, die in der Charité Universitätsmedizin Benjamin Franklin im Zeitraum von Januar 1997 bis Dezember 2006 therapiert wurden, analysiert worden. Dazu wurden die klinischen Befunde in eine Onlinedatenbank eingetragen und die zusammengefassten Daten mit der Bitte um eine Therapieempfehlung an niedergelassene Urologen geschickt. Parallel gab ein Zweitmeinungszentrum bezüglich der vorliegenden Befunde eine leitlinientreue Therapieempfehlung ab. Weiterhin wurde die beim Patienten am Krankenhaus Benjamin Franklin durchgeführte Therapie in die Onlinedatenbank eingetragen. Abschließend wurde die Therapieempfehlung des niedergelassenen Urologen bzw. die durchgeführte Therapie mit der Zweitmeinung verglichen. Ziel war es, die Abweichung des Therapievorschlags von niedergelassenen Urologen als Primärversorger (Erstmeinung) und die durchgeführte Therapie an der Charité im Vergleich zur leitlinientreuen Therapieempfehlung einer Zweitmeinung zu untersuchen. Die Erstmeinung zeigt in 25 von 133 Fällen (18,8%) und die durchgeführte Therapie in 33 von 133 Fällen (24,8%) eine Abweichung von der Zweitmeinung. Es besteht eine statistische Signifikanz in Abhängigkeit von der Tumorart mit einer höheren Diskrepanz für Seminome. Eine signifikante Abhängigkeit vom Tumorstadium kann nicht bestätigt werden. Es zeigt sich jedoch eine steigende Tendenz der Abweichung in kleineren Tumorstadien. Nur die alleinige Publikation von Leitlinien kann keine optimale Versorgungsqualität erreichen wie die Über- und Untertherapien bestätigen. In 8,3% der Fälle (11 von 133) ist die Erstmeinung und in 9,8% der Fälle (13 von 133) die durchgeführte Therapie im Vergleich zur Zweitmeinung umfangreicher. Eine leitlinientreue Therapie durch den Rat einer Zweitmeinung hätte für die Patienten weniger Chemotherapien bzw. Bestrahlungen bedeutet. Damit verbunden ist eine bessere Lebensqualität aufgrund geringerer Nebenwirkungen. Im umgekehrten Fall einer Untertherapie in 10,5% der Fälle (14 von 133) bei der Erstmeinung und 15,0% der Fälle (20 von 133) bei der durchgeführten Therapie, muss im weiteren Verlauf mit einem Rezidiv gerechnet werden. Ein einheitlicher Fehler der Therapieabweichungen lässt sich in der vorliegenden Arbeit nicht eruieren. Die Tendenz, dass eher frühe Tumorstadien eine Unsicherheit der Behandelnden hervorrufen, zeigt, dass bereits hier das Einholen einer Zweitmeinung sinnvoll ist. In höheren Stadien werden die Leitlinien zwar sicherer angewandt, jedoch hat eine Abweichung im fortgeschrittenen Stadium eine größere Konsequenz für den einzelnen Patienten. Deswegen ist eine Zweitmeinung auch hier von großer Bedeutung. Dargestellte weitere Studien an Hodentumoren sowie anderer Tumorentitäten unterstützen zudem die Annahme, dass durch die Einholung einer Zweitmeinung die Implementierung von Leitlinien und somit eine Verbesserung der Versorgungsqualität sowie eine damit assoziierte Abnahme der Exzessmortalität erreicht werden kann.

Germ cell tumors, at a prevalence of 1-2%, make up a relatively small proportion of all solid tumors found among males, but they have the highest incidence of all tumors among men between the ages of 20 and 40 years. The incidence of these tumors is steadily rising and is currently at a rate of 11.2 per 100,000 population/year in Germany. Mortality rates due to these diseases has dropped considerably with the advent of new technological advances in diagnosis, the increase of many inter- and multi-disciplinary cooperative efforts, an increase in evidence based therapeutic strategies, and the introduction of Cisplatin based chemotherapies. However, in Germany and elsewhere, the mortality remains higher than would be expected with an adequate implementation of standard therapy guidelines. Reasons for this discrepancy are suspected to be suboptimal quality of care. Foremost is the problem that evidence based guidelines are not being adhered to in the course of therapy. One can only speculate why this is the case. A second opinion might be able to improve adherence to these guidelines here. In this study, retrospective analysis of 133 patients who were treated at the Charité Universitätsmedizin-Benjamin Franklin Hospital between January of 1997 and December of 2006 was carried out. The clinical findings were entered into an online database and then summarized. These summaries were forwarded to urologists based in private practice along with the request to submit their recommendations for therapy. The same data were also presented to a second- opinion center with a request to recommend standard therapy guidelines. Documentation of treatment administered to patients at the Benjamin Franklin Hospital was also entered into the same online database. The treatment administered at this hospital and the treatment suggested by the urologists in private practice was compared with the suggestions from the secondopinion center. The goal was to identify what deviations, if any, were to be found between the treatment-suggestions of private urologists as providers of primary care (first opinion), the therapy conducted at the Charité Hospital, and the treatment suggestions submitted by the second-opinion center. In 25 of 133 cases (18.8%) and 33 of 133 cases (24.8%), the first opinion and treatment delivered, respectively, deviated from the suggestions submitted by the second-opinion center. A statistically significant deviation from these suggestions was demonstrated for different tumor types, with a greater discrepancy for seminomas. A statistically significant deviation dependent on tumor stage was not found. A tendency for guidelinedeviation in early tumor stages was, however, demonstrated. First opinion recommendations by private urologists and therapies delivered by the Charité Hospital to either under or over treat their patients clearly demonstrates that the publication of guidelines alone is not sufficient to guarantee adherence to them. 8.3% (11 of 133 cases) of first opinions and 9.8% (13 of 133) of treatments conducted at the Charité Hospital were more extensive when compared to suggestions submitted by the second-opinion center. Adherence to guidelines or the advice of a second-opinion center would have meant less chemotherapy or radiation therapy for patients and thus higher quality of life through reduced side- effects. On the other hand, insufficient therapy was suggested in 10.5% (14 of 133) of first opinion cases and conducted in 15.0% (20 of 133) of therapies delivered by the Charité Hospital. A higher rate of relapse would be expected in these cases. A single, consistent error in therapy or suggested therapy could not be elicited from the data gathered in this study. That tumors in an earlier stage tend to raise uncertainty in physicians, is a clear indication that the obtaining of a second opinion is warranted. While greater adherence to therapy guidelines in advanced tumor stages is observed, any deviation from the guidelines in these stages can have significantly greater consequences for the patient. It is for this reason that getting a second opinion also has great meaning for these patients. Further studies on testicular cancer and other tumor types support the assumption that the obtaining of a second opinion leads to the implementation of standard therapy guidelines, and with it, an increase in quality of care and thereby a reduction in excess mortality.