Klinische Relevanz der medikamentösen Prävention bei Patienten mit Vorhofflimmern und akutem ischämischem Schlaganfall

Abstract

Einleitung: Etwa 15% aller ischämischen Schlaganfälle werden durch Vorhofflimmern (VHF) bedingt, wobei Schlaganfallpatienten mit VHF eine schlechtere Prognose auf-weisen als ohne VHF. Eine therapeutische orale Antikoagulation (OAK) reduziert die Schlaganfallhäufigkeit bei VHF signifikant. Die Umsetzung der medikamentösen Leitli-nienempfehlungen in der klinischen Praxis ist jedoch unzureichend. Methodik: Grundlage dieser Promotionsarbeit war eine retrospektive Analyse der Krankenakten von 515 Schlaganfallpatienten mit VHF, die vom 01.03.2008-28.02.2010 in der Klinik für Neurologie der Charité am Campus Benjamin Franklin aufgrund eines akuten ischämischen Schlaganfalls behandelt wurden. Anhand uni- und multivariater Analysen wurde der Einfluss der medikamentösen Prävention auf die Schlaganfall-assoziierte Morbidität und Mortalität und die Schlaganfallausdehnung untersucht. Darüber hinaus wurde die stationäre Diagnostik und die stationäre Medika-tion näher analysiert. Ergebnisse: Insgesamt 515 Schlaganfallpatienten hatten ein prä-stationär bekanntes (74%) oder erstmals stationär diagnostiziertes VHF (26%). Eine Indikation zur OAK vor Aufnahme wiesen 312 (61%) Patienten mit bekanntem VHF auf, wovon 31% eine OAK vor Aufnahme erhielten, die bei 18% dieser Patienten im therapeutischen Bereich lag. Bei therapeutisch wirksamer OAK hatten Schlaganfallpatienten mit bekanntem VHF seltener einen schweren Schlaganfall bei Aufnahme (NIHSS≥11; OR 0,20 (95%KI 0,07-0,58)) und seltener ein schlechtes funktionelles Outcome bei stationärer Entlas-sung (mRS≥3; OR 0,22 (95%KI 0,10-0,48)) als Patienten ohne medikamentöse Prä-vention, jedoch keine signifikant niedrigere Einjahres- Mortalität (HR 0,51 (95%KI 0,22-1,23); p=0,134). Bei 50 Schlaganfallpatienten mit VHF fand sich anhand serieller ze-rebraler MRTs keine Korrelation zwischen Schlaganfallausdehnung und prä-stationärer Medikation. Bei 30% der Schlaganfallpatienten mit prä-stationär bekann-tem VHF war eine Herzinsuffizienz bekannt, die ein unabhängiger Risikofaktor für ei-nen schweren Schlaganfall bei Aufnahme (OR 2,33 (95%KI 1,40-3,85)), ein schlechtes funktionelles Outcome bei Entlassung (OR 3,15 (95%KI 1,91-5,21)) und eine höhere adjustierte Einjahres-Mortalität (HR 1,73 (95%KI 1,18-2,55)) darstellte. Die 132 Patien-ten mit bekannter Herzinsuffizienz hatten bei therapeutischer OAK bei Aufnahme signi-fikant häufiger ein besseres Outcome als bei einer INR<2 (mRS<3; 61,5% vs. 26,9%, p=0,010). Eine Troponin-Erhöhung bei Aufnahme war für Schlaganfallpatienten mit VHF ein unabhängiger Risikofaktor für eine erhöhte Einjahres-Mortalität (HR 1,65 (95%KI 1,06-2,56)). Bei stationärer Entlassung erhielten die überlebenden 492 Schlaganfallpatienten mit VHF zu 54% eine OAK und zu 27% eine OAK-Empfehlung. Schlussfolgerung: Bei Patienten mit bekanntem VHF vor Aufnahme aufgrund eines ischämischen Schlaganfalls zeigten sich deutliche Defizite in der medikamentösen Schlaganfallprävention. Eine therapeutische OAK bei Symptombeginn verbesserte das funktionelle Outcome bei stationärer Entlassung, erhöhte die Einjahres-Überlebenswahrscheinlichkeit jedoch nicht in einem signifikanten Ausmaß. Relevante Einflussfaktoren für eine erhöhte Mortalität innerhalb eines Jahres waren eine prä-stationär vorbeschriebene Herzinsuffizienz, eine Troponin-Erhöhung bei Aufnahme und ein hohes Patientenalter.

Background: Around 15% of ischemic strokes are associated with atrial fibrillation (AF), which is associated with worse outcome compared to stroke patients without AF. Therapeutic oral anticoagulation therapy (OAT) significantly reduces stroke rates in AF. Implementation of OAT is limited in clinical praxis despite guidelines recommenda-tions. Methods: This work is based on the retrospective analysis of clinical data from 515 AF patients with acute ischemic stroke, treated at the Department of Neurology, Charité - Campus Benjamin Franklin, between 01.03.2008-28.02.2010. Using uni- and multivar-iate analysis, this study investigates the impact of pre-admission stroke prevention on morbidity, mortality and stroke volume. We also analysed specific diagnostic meas-urements and medical therapy during hospitalization. Results: A total of 515 stroke patients were diagnosed with AF preadmission (74%) or had a first episode of AF after hospitalization (26%). In 312 (61%) patients with indi-cated OAT preadmission 31% received an OAT before admission and 18% received an OAT within therapeutic range. Therapeutic OAT significantly reduced the incidence of severe stroke on admission (NIHSS≥11; OR 0.20 (95%KI 0.07-0.58)) and reduced worse functional outcome at discharge (mRS≥3; OR 0.22 (95%KI 0.10-0.48)) but did not significantly reduce the adjusted one-year-mortality (HR 0.51 (95%KI 0.22-1.23)) compared to patients without OAT on admission. In 50 stroke patients with AF serial brain-MRT-scans showed no correlation between stroke volume and preadmission therapy. Chronic heart-failure preadmission was reported in 30% of stroke patients with known AF and was an independent risk factor for severe stroke on admission (OR 2.33 (95%KI 1.40-3.85)), worse functional outcome at discharge (OR 3.15 (95%KI 1.91-5.21)) and increased adjusted one-year-mortality (HR 1.73 (95%KI 1.18-2.55)). In 132 stroke patients with reported heart-failure preadmission, therapeutic OAT at ad-mission significantly improved functional outcome over those with INR<2 (mRS<3; 61.5% vs. 26.9%, p=0.010). Elevated troponin levels at admission was an independent risk factor for increased one-year-mortality (HR 1.65 (95%KI 1.06-2.56)) in stroke pa-tients with AF. At hospital discharge, 54% of 492 surviving stroke patients received OAT and 27% were discharged with a recommendation to start OAT later. Conclusions: There are deficits in stroke prevention in patients with known AF before admission due to acute ischemic stroke. Therapeutic OAT at stroke-onset improves functional outcome at hospital discharge but has no significant impact on the adjusted one-year-survivability. A reported heart failure preadmission, elevated troponin-levels and increased age at admission had to be adopted as an independent risk factor for an increased mortality within one year.