Ein prospektiv randomisierter doppelblinder Vergleich zwischen Ropivacain 0,05 % mit Clonidin und Sufentanil vs. Ropivacain 0,1 % und Sufentanil bei der geburtshilflichen CSE

Abstract

Als „Goldstandard“ in der geburtshilflichen Schmerztherapie gilt die Epiduralanalgesie mit der Kombination von Lokalanästhetikum und Opioid. Als Alternative zur Epiduralanalgesie verbindet die kombinierte Spinal- Epiduralanalgesie die Vorteile der spinalen Analgesie (schneller Wirkungsbeginn bei minimaler Dosierung) und der epiduralen Analgesie (Aufrechterhaltung eines analgetischen Wirkspiegels). Bei intrathekaler Gabe kann durch die Kombination eines Opioids mit einem Lokalanästhetikum eine Dosisreduktion der Einzelkomponenten erreicht werden, ohne dass dadurch die Qualität und die Dauer der Analgesie beeinträchtigt werden. Ein positiver Nebeneffekt ist die Reduktion der unerwünschten Wirkungen wie zum Beispiel die durch das Lokalanästhetikum hervorgerufene motorische Blockade. Durch den Zusatz von Clonidin zu Sufentanil intrathekal bzw. zu einem Lokalanästhetikum und einem Opioid in der Geburtshilfe kommt es zu einer Verlängerung der Analgesie [20,22,27,71,92,94,102,107]. Ziel und Fragestellung der vorliegenden Arbeit war es, festzustellen, ob sich mit niedrig konzentriertem 0,05 %-igem Ropivacain und Sufentanil in Kombination mit Clonidin eine gleichwertige Analgesie wie mit höher konzentriertem 0,1 %-igem Ropivacain und Sufentanil erreichen lässt. Zusätzlich sollte die Frage beantwortet werden, ob es durch den Zusatz von Clonidin zu einer Reduktion des Verbrauchs an Ropivacain kommt und dadurch zu einer Minimierung der durch das Lokalanästhetikum hervorgerufenen motorischen Blockade. In diese prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie wurden insgesamt 35 Patientinnen nach Überprüfung der Ein- und Ausschlusskriterien und schriftlicher Einverständniserklärung eingeschlossen. Es folgte die Randomisierung in drei Studiengruppen: • RLC (Ropivacain 0,05 %, Sufentanil, Clonidin), • RNP (Ropivacain 0,1 %, Sufentanil) • RLP (Ropivacain 0,05 %, Sufentanil.) Verwendet wurden die kombinierte Spinal-Epiduralanalgesie und die Patienten-kontrollierte Epiduralanalgesie. Zunächst erhielten alle Frauen 2 ml der Studienlösung intrathekal (RNP und RLP Sufentanil, RLC Sufentanil und 30 µg Clonidin). Die weitere, epidurale Medikamentenapplikation erfolgte über die PCEA-Pumpe (RLC: Ropivacain 0,05 %, 3 µg/ml Clonidin und Sufentanil; RNP: Ropivacain 0,1 % und Sufentanil; RLP: Ropivacain 0,05 % und Sufentanil). Die Einstellungen der PCEA-Pumpe waren für alle Patientinnen gleich. Folgende Parameter wurden während der Untersuchung erhoben: die Analgesie (evaluiert mittels VAS und VRS), die Analgesiedauer, der Ropivacainverbrauch sowie die Inzidenz und der Grad der motorischen Blockade. In der vorliegenden Untersuchung konnte erstmalig festgestellt werden, dass der Ropivacainverbrauch bei Patientinnen der Gruppe RNP statistisch signifikant höher war (11,71 mg/h) im Vergleich zu Patientinnen der Gruppen RLC (5,17 mg/h) und RLP (6,47 mg/h) (p = < 0,001). Im Hinblick auf die analgetischen Parameter (Zeit bis zum Beginn der Analgesie, VAS-Analgesiewerte nach intrathekaler Medikamentenapplikation sowie die Analgesiedauer) waren die drei Studiengruppen vergleichbar. Bei allen Patientinnen kam es im Studienverlauf zu einem signifikanten Abfall der Schmerz-Scores (VAS und VRS). Bezüglich der motorischen Blockade (evaluiert mittels Bromage-Score, Steh- und Gehfähigkeit) bestand zwischen den drei Gruppen kein signifikanter Unterschied. Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse der vorliegenden Studie, dass es durch den Zusatz von Clonidin zu Ropivacain und Sufentanil unter Verwendung der CSE und einer PCEA in der geburtshilflichen Schmerztherapie zu einer Reduktion des Ropivacain¬verbrauchs bei adäquater Analgesie kommt. Eine Verringerung der motorischen Blockade bei Gabe niedrigerer Ropivacainkonzentrationen konnte nicht nachgewiesen werden. Schwerwiegende Nebenwirkungen sind während der Untersuchung nicht aufgetreten. Das bedeutet, dass Clonidin ein effektiver, dosissparender und für Mutter und Kind sicherer Zusatz in der geburtshilflichen Schmerztherapie ist.

The combination of epidural anaesthesia with local anaesthetics and opioids is classified as the golden standard for obstetric pain therapy. The combined spinal and epidural anaesthesia (CSE) combines the advantages of spinal anaesthesia (rapid pain relief by minimal dosages) and of epidural anaesthesia (maintenance of sufficient concentrations of analgesics). The combination of opioids with local anaesthetics permits a reduction of the single components dosage during intrathecal administration without impairing the quality and time of duration of analgesia. The reduction of adverse effects, for instance motor blockade caused by local anaesthetics, is as a positive feature of CSE. It is possible to extend the period of analgesia in obstetrics through the addition of Clonidine to Sulfentanil or to a local anaesthetic or to an opioid intrathecally [20, 22, 27, 71, 92, 94, 102, 107]. The idea of this work was to evaluate whether a low dose concentration of Ropivacaine (0,05%) with Sulfentanil in combination with Clonidine is as effective as a higher concentration of Ropivacaine (0,1%) with Sulfentanil. In addition another question should be answered: is it possible to reduce the uptake rate of Ropivacaine and thereby minimize the motor blockade by the addition of Clonidine? 35 Patients were included in this prospective randomized double- blinded clinical trial according to the predefined inclusion and exclusion criteria and after written informed consent. The patients were randomised to the following groups: • RLC (Ropivacain 0.05%, Sufentanil, Clonidin) • RNP (Ropivacain 0.1%, Sufentanil) • RLP (Ropivacain 0.05%, Sufentanil) Both, combined spinal and epidural anaesthesia (CSE) and patient-controlled epidural anaesthesia were used. At first all included women were treated with 2ml of study solution intrathecally (RNP und RLP Sufentanil, RLC Sufentanil und 30µg Clonidine). The following epidural application of medication occurred by patient-controlled epidural analgesia (PCEA) pumps (RLC: Ropivacaine 0.05%, 3µg/ml Clonidine und Sufentanil; RNP: Ropivacaine 0.1% and Sufentanil; RLP: Ropivacaine 0.05% and Sufentanil). The settings of the PCEA pumps were equal for all women. The following parameters were collected during the study: analgesia (evaluate via VAS and VRS), duration of analgesia, uptake rate of Ropivacaine and the incidence and the degree of motor blockade. It could be determined for the first time, that the uptake rate of Ropivacaine in the group RNP was significantly higher (11.71mg/h) compared to group RLC (5.17mg/h) and group RLP (6.47mg/h) (p = < 0.001). Concerning analgesic parameters (time until beginning of analgesia, VAS values after intrathecal application of medication and duration of analgesia) no differences were identified between the three study groups. All patients showed a significant reduction of pain (VAS and VRS). No significant differences between the three different investigated groups were found for the motor blockade (evaluated by the Bromage Score and the ability of standing and walking). In summary, the results of this study show, that the addition of Clonidine to Ropivacaine with Sulfentanil using a CSE and a PCEA in obstetric pain therapy results in a reduction of Ropivacaine uptake and allows a sufficient analgesia. A low concentration of Ropivacaine could not reduce the motor blockade. Serious adverse effects were not observed during the whole trial. In conclusion Clonidine is a safe and dosage-saving medication in obstetric analgesia, which is safe for mother and child.