Lebertransplantation bei Primärer biliärer Zirrhose: Retrospektive Analyse eines Zentrums

Abstract

Im Endstadium der Primären biliäre Zirrhose (PBC) gilt die Lebertransplantation (OLT) bis heute als einzig kurative Therapie dieser Erkrankung. Dabei ist das Patienten- und Organüberleben im Vergleich mit anderen Indikationen für eine OLT exzellent. Allerdings werden immer häufiger PBC Rezidive in der Literatur beschrieben mit Raten von bis zu 32%. Gegenwärtig bestehen keine Angaben über den Einfluß des Rezidivs im Langzeitverlauf über 15 Jahre. Außerdem weisen die meisten Studien geringe Fallzahlen auf und haben keine Protokollbiopsien zur sicheren Rezidivdiagnose etabliert. Das Ziel dieser retrospektiven Analyse eines Zentrums war daher das eigene Patientenkollektiv in einem Verlauf bis zu 20 Jahre nach OLT bezüglich des Organ- und Patientenüberlebens, der Rezidiv- und Retransplantationsrate sowie in Hinblick auf den Fibroseverlaufs bei Patienten mit einem PBC-Rezidiv zu analysieren.Es sollten Risikofaktoren bezüglich der Letalität und des Auftretens von Rezidiven definiert werden, mit einem besonderen Focus auf den Einfluss der Organspender und der Spenderhistologie. Weiterhin untersuchten wir die Aussagekraft des etablierten präoperativen Mayo risk score (MRS) in Hinblick auf postoperative Komplikationen und den Langzeitverlauf nach OLT. Zwischen April 1988 und Dezember 2007 wurden an der Charité Campus Virchow, Berlin 121 Patienten mit einer Primär biliären Zirrhose lebertransplantiert. Die Daten dieser Patienten wurden retrospektiv analysiert und statistisch ausgewertet. Protokollbiopsien wurden nach 1, 3, 5, 7, 10, 13 und 16 Jahren im Rahmen einer zweitägigen Checkuntersuchung durchgeführt. Das Patientenüberleben betrug nach 5, 10 und 18 Jahren 90%, 87% und 76% und auch das Organüberleben zeigte nach fünf Jahren mit 95%, nach zehn Jahren mit 93% und nach 18 Jahren mit 66% einen hervorragenden Verlauf bei einem medianen Beobachtungszeitraum von 129,3 Monaten (0,4-225 Monate). Neunzehn Patienten (12%) verstarben innerhalb dieses Zeitraums bei einem medianen Überleben von 42 Monaten (0,5-136 Monate). Darunter waren zwei Patienten mit einem PBC- Rezidiv bedingten Organversagen. Ein Rezidiv der PBC wurde bei 18 Patienten (15%) nach einem medianen Verlauf von 72,3 Monaten (36-158 Monate) histologisch diagnostiziert. Der mediane Beobachtungszeitraum nach Diagnosesicherung betrug 61,4 Monate (14-119 Monate). Eine Retransplantation wurde bei 13 Patienten (11%) durchgeführt, wobei die Hauptindikation eine initiale Nichtfunktion darstellte. Es zeigte sich, dass Faktoren, wie der präoperative Status der Organempfänger, das Vorkommen von Organrejektionen oder Rezidiven der Grunderkrankung, sowie der präoperative Status des Organspenders und die Anzahl der HLA-Matches keinen signifikanten Einfluss auf das Langzeitüberleben der Patienten hatten. Ein signifikant erhöhtes Letalitätsrisiko zeigten Organempfänger mit einem postoperativen Krankenhausaufenthalt von über 60 Tagen. Auch ein prolongierter Aufenthalt des Empfängers postoperativ auf der Intensivstation von über 21 Tagen erhöhte signifikant das Risiko zu versterben. Die Analyse der Organspenderdaten identifizierte folgende Risikofaktoren bezüglich der Patientenletalität: Ein prolongierter Intensivstationsaufenthalt über sieben Tage, eine hypotensive Periode während des Intensivstationsaufenthaltes von über 60 Minuten und die Verabreichung von Erythrozytenkonzentraten und Katecholaminen auf der Intensivstation. Die histologische Auswertung der Spenderlebern zeigte keinen Einfluss auf das Letalitätsrisiko der Patienten. Im Gegensatz dazu stellten sich eine vorhandene Fibrose, fettige Zelldegeneration und ein Zellhydrops als potenzielle Risikofaktoren für das Auftreten eins Rezidivs der PBC heraus. Eine Korrelation zwischen einem ansteigenden MRS und einem reduzierten Patientenüberleben konnten wir nicht nachweisen. Es zeigte sich allerdings, dass Patienten mit einem hohen MRS einem signifikant erhöhten Risiko bezüglich der Ausbildung einer akuten Rejektion ausgesetzt sind.

Orthotopic liver transplantation (OLT) is the only affective curative treatment for end-stage primary biliary cirrhosis (PBC). Survival after OLT is excellent, although recent data has shown a recurrence rate of PBC of up to 32% after transplantation.There is few data to show about the influence of disease recurrence on long-term survival. The aim of this study is to analyse retrospectively the data of our own groupe of patients up to 20 years after OLT with regard to patient-and organ-survival, recurrence-,rejection and retransplantation rates and the course of fibrosis after recurrence. We tried to define risk-factors for lethality and recurrence of the PBC with a particular focus on the donor data and the graft histology. Further more we investigated the importance of the Major Risk Score for the long-term follow up and for the post-operative period after OLT. Between 1989 and 2007, 121 liver transplantations were performed in PBC patients at the Charite, Virchow Clinic. Protocol liver biopsy were taken after one, three, five, seven, 10, 13 and 16 years. The median follow-up after liver transplantation was 129 months (range 0,4–225 months). The patient survival after 5, 10 und 18 years was 90%, 88% and 76%. The organ survival after 5, 10 and 18 years was 95%, 93% and 66%. 19 Patients (16%) died after a median survival time of 42 month (0,5-136 months). Two of these patients developed organ dysfunction due to the recurrence of PBC. Histological recurrence was found in 18 patients (15%) after a median time of 72 months (range 36–158 months). Patients. 98 patients developed an acute rejection(83%) and two patients a chronic rejection episode. There have been 13 retransplantations (11%), the major indication has been an initial dysfunction of the graft. According to our results the pre- operative condition of the patient, the number of HLA-matches, the histological proof of a recurrence and the preoperative condition of the donor have no influence on the long-term survival after OLT. Facts that increased the risk for mortality were: a patients stay at the hospital after OLT over 60 days or a stay at the intensive care unit over 21 days. For donors a extended stay at the intensive care unit before OLT over 7 days as well as the occur of hypotensive periods over 60 minutes at the intensive care unit or the receiving of Erythrozytenkonzentraten or Kathecholaminen during this stay lead to an increasing risk for patients mortality. Graft histology showed no effect on the survival. Risk factors for the occurrence of PBC recurrence were fibrosis,fatty degeneration and cell hydrops in the grafts before OLT. We could not prove any connection between a high MRS and a high risk for mortality but we could show a correlation between a high MRS and an increased risk for developing an acute rejection episode.