Prädiktoren für die intrahospitale Mortalität internistischer Notfallpatienten: Outcome und Charakteristika internistischer Notfallpatienten mit dem Schwerpunkt der Identifikation und Bewertung von Prädiktoren für die intrahospitale Mortalität

Abstract

Einleitung Das Patientenaufkommen in deutschen Krankenhäusern und Notaufnahmen steigt kontinuierlich an. Demgegenüber steht die stetige Verknappung der Ressourcen im Gesundheitssystem. Dies betrifft nicht nur die Reduktion von Krankenhäusern und Krankenhausbetten, sondern auch Einsparungen im Personalbereich. Zeitgleich steigt der Anteil unbesetzter Arztstellen. Im Bereich der Notfallmedizin muss eine adäquate und effiziente Notfallversorgung trotz knapper Ressourcen und erhöhtem Patientenaufkommen gewährleistet werden. Um diesen Anforderungen zu entsprechen, wird durch den Einsatz von Triageverfahren, Behandlungsalgorithmen, Risikoscores und detaillierten Standard Operating Procedures (SOPs) ein möglichst effizienter und standardisierter Notaufnahmeprozess angestrebt. Durch diese Maßnahmen sollen lange Wartezeiten oder eine ungerechtfertigte Entlassung von Patienten verhindert werden. Die initiale Untersuchung liefert essentielle Daten zur Risikostratifizierung der Patienten. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, unter diesen bei Aufnahme erhobenen Vital- und Laborparametern geeignete Prädiktoren für die intrahospitale Mortalität von unselektierten internistischen Notfallpatienten zu identifizieren. Methodik Es handelt sich um eine prospektive Beobachtungsstudie. Der Studienzeitraum erstreckte sich vom 15. Februar 2009 bis zum 15. Februar 2010. Es wurden Daten von zwei Notaufnahmen der Charité verwendet. Insgesamt wurden 34.333 Patienten in diese Studien einbezogen. Bei den verwendeten Daten handelt es sich um Sekundärdaten aller konservativer Patienten, welche im Rahmen von Qualitätssicherungsmaßnahmen aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) abgefragt wurden. Patienten, welche lebend entlassen wurden und im Krankenhaus verstorbene Patienten wurden hinsichtlich ihrer Charakteristika, Diagnosen und bezüglich des Krankenhausverlaufes verglichen. Labor- und Vitalparameter, welche bei Aufnahme erhoben wurden, wurden als Prädiktoren für einen fatalen intrahospitalen Verlauf bivariat, in multivariaten Regressionsmodellen, sowie anhand von ROC-Kurven (receiver operating characteristics), analysiert. Ergebnisse Sowohl in bivariaten Analysen, als auch unter Verwendung multivariater Regressionsmodelle und CART-Analyse, konnten insbesondere die Biomarker C-reaktives Protein (CRP) und die Erythrozytenverteilungsbreite (RDW) als Prädiktoren für das Versterben der Patienten während des initialen Krankenhausaufenthaltes identifiziert werden. C-reaktives Protein zeigte in der bivariaten Analyse ein relatives Risiko für den intrahospitalen Exitus von 7,6 (95%-Konfidenzintervall: 6,4-8,9) bei einem Cut-Off von 7,19 mg/dl und erzielte eine Fläche unter der ROC-Kurve von 0,795 (95%-Konfidenzintervall: 0,776-0,813). RDW zeigte in der bivariaten Analyse ein relatives Risiko von 6,9 (95%-Konfidenzintervall: 5,9-8,1) bei einem Cut-Off von 16,2% und erzielte eine Fläche unter der ROC-Kurve von 0,805 (95%-Konfidenzintervall: 0,788-0,823). In einem multivariaten Regressionsmodell gemeinsam mit anderen Prädiktoren konnten diese Ergebnisse bestätigt werden, die ermittelten Odds Ratios unter Verwendung der oben genannten Cut-Offs waren für CRP 3,7 (95%-Konfidenzintervall: 3,01-3,52) und für RDW 2,91 (95%-Konfidenzintervall: 2,37-3,58). Die Kombinierte ROC-Kurve aus allen Parametern des endgültigen Modelles zeigte eine Fläche unter der Kurve von 0,863 (95%-Konfidenzintervall: 0,848-0,877). Schlussfolgerung Die beschriebenen Ergebnisse zeigen, dass CRP und RDW Potential für die Risikostratifizierung unselektierter, internistischer Notfallpatienten aufweisen. Eine Kombination dieser Marker gemeinsam mit dem Alter der Patienten scheint generell dazu geeignet, Patienten mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko zeitnah nach der Aufnahme zu identifizieren. Eine Risikostratifizierung anhand dieser Parameter könnte insbesondere in Situationen des Overcrowdings in der Notaufnahme hilfreich sein. Inwiefern die Zuweisung von Patienten mit erhöhtem Risiko zu einem priorisierten Behandlungsprozess geeignet ist das Outcome der Patienten zu verbessern muss in Interventionsstudien untersucht werden.

Introduction In German hospitals and Emergency Departments a time trend of ever increasing patient numbers has been observed over recent years while, at the same time, resources, including number of hospitals, hospital beds and also qualified personnel have been decreasing. In order to assure an adequate and efficient treatment despite these facts, the importance of effective triage-systems, early risk-stratification and a good quality management with detailed standard operating procedures (SOPs) is increasing. The first physical and laboratory examinations of the patients, usually performed early after admission to the ED, provide essential information for an early risk- assessment. In this analysis, the value of the routine vital and laboratory parameters obtained at admission was assessed for their potential role in risk stratification. The investigated endpoint was the in-hospital mortality. Methods In this observational study, secondary data of all patients who attended the internal Emergency Departments of the Charité Campus Virchow Klinikum and Benjamin Franklin between 15th February 2009 and 15th February 2012 were retrieved from the hospital information system in an IT-supported, automated way (n=34.333). Laboratory and vital parameters were investigated as potential predictors for a fatal in-hospital outcome in bivariate and multivariate analyses. Additionally, the area under the ROC-Curve (receiver operating characteristic) was calculated for every single predictor and also for the final regression model. Results C-reactive protein (CRP) and Red cell distribution width (RDW) were the best predictors of mortality in bivariate analysis with an area under the ROC-curve of 0.805 (95%-Confidence interval: 0.788-0.823) and 0.795 (95%-Confidence interval: 0.776-0.813) respectively. In univariate analysis, CRP showed a relative risk of 7.6 (95%-Confidence interval: 6.4-8.9) at a cut-off value of 7.19 mg/dl. The relative risk for RDW was 6.9 (95%-Confidence interval: 5.9-8.1) at a cut-off-level of 16.2%. In multivariate analysis, the odds ratios at the respective cut-off points were 3.7 (95%-Confidence interval: 3.01-3.52) for CRP and 2.91 (95%-Confidence interval: 2.37-3.58) for RDW. All predictors in the final regression model in combination achieved an area under the curve of 0.863 (95%-Confidence interval: 0.848-0.877). Additionally, CART-Analysis was performed and revealed similar results. Conclusion The results of this analysis are indicating that CRP and RDW have potential as predictors for an unfavorable in-hospital course in unselected internal ED-patients. Both markers in combination with age might be useful for the early identification of patients with an increased risk for in-hospital mortality. Risk stratification by the identified markers might be particularly useful in the setting of overcrowding. The clinical impact of risk-stratification and prioritized treatment of high-risk patients on patient´s outcome needs to be evaluated in further interventional studies.