Postoperative Schmerztherapie nach vaginaler und laparoskopisch assistierter vaginaler Hysterektomie: thorakale Periduralanalgesie versus intravenöse patientenkontrollierte Analgesie

Abstract

Hintergrund Angesichts der Entwicklung immer neuer, gewebeschonender Operationsverfahren, sollte das Schmerzmanagement prozedurenspezifisch, das heißt, in Abhängigkeit von der Invasivität des jeweiligen operativen Eingriffs, durchgeführt werden. In der vorliegenden Arbeit wurde am Beispiel der minimalinvasiven Hysterektomie ein Vergleich zwischen der thorakalen Periduralanalgesie (PDA) und der intravenösen patientengesteuerten Opioidgabe (iv-PCA) durchgeführt. Patienten/ Material und Methoden Es wurden 60 Frauen mit einer benignen uterinen Erkrankung, die sich einer vaginalen Hysterektomie (VH) oder einer laparoskopisch assistierten vaginalen Hysterektomie (LAVH) unterzogen haben, in diese prospektive Beobachtungsstudie eingeschlossen. Die Operationen wurden von zwei erfahrenen Fachärzten für Gynäkologie und Geburtshilfe standardisiert durchgeführt. Die Patientinnen wurden zwei Gruppen mit jeweils 30 Patientinnen zugeordnet (PDA-Gruppe versus iv-PCA-Gruppe). Dabei wurde das statistische Mittel der Matched-Pair-Analyse angewandt. Zielgrößen waren postoperative Schmerzintensität (bestimmt mit Numerischer Rating Skala/NRS; 0-10), Schmerzmittelbedarf, Häufigkeit von Übelkeit und Erbrechen (PONV), Mobilisierbarkeit, orale Nahrungsaufnahme, Komplikationen, Aufenthaltsdauer im Aufwachraum, Krankenhausverweildauer sowie gesundheitsbezogene Lebensqualität. Ergebnisse Die Gebärmutter wurde bei 22 Patientinnen laparoskopisch-assistiert vaginal und bei 38 Patientinnen vaginal operativ entfernt. Die demographischen Daten beider Gruppen, sowie die intraoperativen hämodynamischen und respiratorischen Parameter waren vergleichbar. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied in Bezug auf die Operationsdauer (iv-PCA: 58 ± 25 min versus PDA: 60 ± 26 min). Im Unterschied zur iv-PCA-Gruppe hatten die Patientinnen der PDA-Gruppe in der frühen postoperativen Phase weniger Schmerzen (p < 0.01), weniger PONV (iv-PCA: 9/30 versus PDA: 1/30; p < 0,01), Muskelzittern (iv-PCA: 8/30 versus PDA: 2/30; p < 0,05), Müdigkeitsgefühl (iv-PCA: 26/30 versus PDA: 9/30; p < 0,05) sowie einen niedrigeren Schmerzmittelbedarf. Die Gabe von Piritramid in der iv-PCA-Gruppe betrug am OP-Tag im Mittel 7mg (0-24) und am ersten postoperativen Tag 5mg (0-39). Die Patientinnen der PDA-Gruppen erhielten postoperativ keine opiathaltige Medikation (p < 0,001). Die Aufenthaltsdauer im Aufwachraum war in der PDA-Gruppe ebenfalls reduziert (71 ± 32 vs. 50 ± 13 min; p < 0,05). Die Krankenhausverweildauer zeigte keinen signifikanten Unterschied. Ernsthafte chirurgische oder anästhesiologische Komplikationen waren in keiner der beiden Gruppen zu verzeichnen. 13 Patientinnen der PDA-Gruppe und 3 Patientinnen der iv-PCA-Gruppe wurden aufgrund eines Harnverhaltes einmalig katheterisiert (p<0,05). Ein deutlich signifikanter Unterschied zugunsten der iv-PCA-Gruppe zeigte sich in Bezug auf die Möglichkeit des Duschens postoperativ (p < 0,001). Bezüglich der ersten postoperativen Nahrungsaufnahme, als auch der ersten postoperativen Mobilisation zeigte sich kein signifikanter Unterschied. Die Patientenbefragung zur Lebensqualität ergab 6 Wochen nach der Operation für beide Gruppen im Vergleich zum präoperativen Ausgangswert signifikante Verbesserungen hinsichtlich des allgemeinen Gesundheitszustandes sowie im Hinblick auf die Gefühlslage (p < 0,01). Dieser Effekt war in der PDA-Gruppe ausgeprägter als in der iv-PCA-Gruppe (p < 0,05). Schlussfolgerungen Bei minimalinvasiven Verfahren zur Entfernung der Gebärmutter hat die PDA Vorteile gegenüber der iv-PCA. Insbesondere die Effektivität der Analgesie, der verminderte Analgetikabedarf und die reduzierte PONV-Rate tragen zu einem höheren Patientenkomfort und einer schnelleren Rekonvaleszenz bei. Dies spiegelt sich auch in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wider. Dem stehen jedoch bei einigen Patienten Nachteile, wie Blasenfunktionsstörungen und Einschränkungen der Mobilität gegenüber.

Background In view of the development of innovative and atraumatic surgical techniques, the postoperative pain management should be carried out depending on the invasiveness of the intervention. In the present study two analgesic strategies have been compared in patients undergoing minimally invasive hysterectomy - the epidural analgesia (EDA) and the intravenous patient controlled analgesia (iv-PCA). Patient/ Material and Methods Sixty women with benign uterine diseases undergoing vaginal hysterectomy (VH) or laparoscopically assisted vaginal hysterectomy (LAVH) were included in this prospective case-controlled study. All operations were carried out by two experienced surgeons. Patients were divided for analysis into two groups (n = 30 each) according to the postoperative analgesic strategy (EDA-group versus iv-PCA-group). A matched-pair analysis was applied (matching criteria: risk assessment, surgeon, age of patient) to minimize the differences between both groups. Patients were evaluated with regard to extent of pain (determined by Numeric Rating Scale/NRS; 0-10 scale), analgesic consumption, rate of postoperative nausea and vomiting (PONV), mobilization from bed, oral intake, complications, duration of stay in the recovery room as well as hospital stay and health-related quality of life (SF-36 Health Survey; gathered before operation and 6 weeks after surgery). Results The uterus was removed laparoscopically-assisted in 22 women and by vaginal hysterectomy in 38 women. Demographic data of both groups as well as intraoperative hemodynamic and respiratory parameters were comparable to a great extent. No significant differences between study groups were seen in the duration of surgery (iv-PCA: 58 ± 25 min vs. EDA: 60 ± 26 min). Compared to iv-PCA-group women of EDA-group showed lower NRS-values (p < 0,01). In addition, less PONV (iv-PCA: 9/30 vs. EDA: 1/30; p < 0,01), less shivering (iv-PCA: 8/30 vs. EDA: 2/30; p < 0,05), reduced fatigue (iv-PCA: 26/30 vs. EDA: 9/30; p < 0,05) and a lower analgesic consumption were found. Postoperative requirement for piritramide in the iv- PCA-group was 7 mg (0 – 24) on day of surgery and 5 mg (0 – 39) on first postoperative day. In the EDA-group none opiate medication was given postoperatively (p < 0,001). Duration of stay in the recovery room was shorter in EDA-group (71 ± 32 vs. 50 ± 13 min; p < 0,05). Hospital stay was 5 days on average in both groups. There were no surgical complications as well as epidural catheter-related complications. Because of urinary retention catheterization of the urinary bladder had to be made in 3 patients of the iv- PCA-group and 13 patients of the EDA-group (p < 0,05). Furthermore, the possibility to take a shower postoperatively was restricted in the EDA-group because of the epidural catheter in place and thereby hygienic concerns (p < 0,001). Regarding the early oral intake as well as the postoperative mobilization no significant differences between groups were found. In comparison with the pre-operative status, the results regarding health-related quality of life were significantly better for both groups after a follow-up of 6 weeks (p < 0,01). However, this effect was especially pronounced in the EDA- group (p < 0,05). Conclusions To reduce the number of patients suffering from pain postoperatively a procedure-specific pain management should be developed. We have shown in this study that even in minimally invasive surgery such as vaginal hysterectomy and laparoscopically assisted vaginal hysterectomy there are some advantages of epidural analgesia compared to intravenous patient controlled analgesia. Particularly the reduced pain intensity, the lower need for analgesics and the reduced PONV-rate can cause an excellent patient comfort, a fast reconvalescence as well as positive effects on health-related quality of life. However, there are also some disadvantages such as an increased rate of urinary retention and restrictions of mobility.