Ernährungstherapie und assoziierte Komplikationen während der initialen Intensivtherapie beim Schwerstverletzten

Abstract

Einleitung Die suffiziente Ernährungstherapie stellt einen grundlegenden Beitrag zur Genesung schwerverletzter Patienten dar. Unzureichende Energiezufuhr kann zu verlängerter Rehabilitation mit Katabolie, Schwächung des Immunsystems und Muskelatrophie führen (1, 2). Studien zur Ernährungstherapie von Traumapatienten inklusive Fast-Track-Konzepten liegen nicht vor. Ziel dieser Arbeit ist die Erfassung der aktuellen Ernährungspraxis, assoziierter gastrointestinaler Komplikationen und der veränderten Stoffwechselsituation nach Schwerstverletzung. Methodik Die Einschlusskriterien erfüllten volljährige, schwerstverletzte Patienten (Injury Severity Score ≥9), welche 2008 im Campus Virchow-Klinikum der Charité – Universitätsmedizin Berlin eine intensivmedizinische Behandlung erhielten. Erfasst wurde die Art der Ernährung (enteral, parenteral, Trinknahrung), die zugeführte Menge an Kilokalorien, Komplikationen (Reflux/Erbrechen, Obstipation, Diarrhoe) und die Verabreichung von gastrointestinal wirksamer Medikation. Die Marker Glukose und Laktat dienten der orientierenden Beurteilung der Stoffwechselsituation. Ergebnisse Die Letalität des Gesamtkollektivs (n=95) lag bei 5%. 71% (n=67) der Patienten waren männlich, der durchschnittliche ISS betrug 28 (9-59) Punkte und das durchschnittliche Alter 47 (18-92) Jahre. 58% (n=55) der Patienten wurden künstlich ernährt (enteral und parenteral 49%, n=27 und ausschließlich enteral 40%, n=22). Patienten mit künstlicher Ernährung wiesen einen signifikant höheren ISS auf (p<0,001). Den enteral und parenteral Ernährten wurden im Vergleich zu den ausschließlich enteral Ernährten zu jedem Beobachtungszeitraum mehr Kilokalorien zugeführt. Bei über 40% der parenteral und enteral Ernährten kam die supplementäre parenterale Ernährung bereits an Tag 3 zur Anwendung. Frühe enterale Ernährung hingegen wurde bei mehr als 33% der Patienten nicht verwendet. Die künstliche Ernährungstherapie war größtenteils unzureichend: Die errechneten Zielkalorien nach Trauma erreichten lediglich sechs enteral und parenteral ernährte Patienten an 2% der untersuchten Patiententage. An Obstipation litten bis zu 83% (n=55) des gesamten Patientenkollektivs, wobei ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Obstipation und der Höhe des ISS festgestellt werden konnte. Hyperglykämien und Hyperlaktatämien traten unter supplementär parenteraler Ernährung mit 83% beziehungsweise 63% signifikant häufiger auf als bei den ausschließlich enteral Ernährten, letztere wiesen ab Tag 3 keine Hyperlaktatämien mehr auf. Schlussfolgerung Der Großteil der Traumapatienten erhielt eine insuffiziente Ernährungstherapie. Dies betraf besonders die ausschließlich enteral Ernährten; künstliche Ernährung wurde hier trotz normalisierter Laktatspiegel zum Teil verzögert initiiert. Wir schlagen die Normalisierung von Hyperlaktatämien als klinische Indikation für Ernährungsinitiation vor. Ferner widerspricht der simultane Beginn enteraler und parenteraler Ernährung den bestehen Leitlinien für Intensivpatienten. Diese sehen aufgrund positiver gastrointestinaler Wirkungen zudem frühe enterale Ernährung vor, die trotz hoher Obstipationsraten jedoch unzureichend zur Anwendung kam. Um eine evidenzbasierte Ernährungstherapie zu gewährleisten, besteht ein dringender Studienbedarf speziell für Traumapatienten.

Introduction Adequate nutrition of trauma patients plays an essential role during the recovery process. Deficient supply of energy may lead to a prolonged recovery associated with catabolism, weakening of the immune system and muscular atrophy (1, 2). Studies concerning nutritional therapy including Fast-Track concepts do not exist. This study’s aim is to examine current nutrition practices, related gastrointestinal complications and the cohort’s metabolic status following trauma. Methods Inclusion criteria were met by severely injured patients (Injury Severity Score, ISS≥9) of legal age who were treated ≥5 days at the Intensive Care Unit at the Campus Virchow-Klinikum Charité Berlin in 2008. Data were collected on type of nutrition (enteral, parenteral, sip feed nutrition), kilocalories administered, complications (reflux/vomiting, constipation, diarrhea) and application of medication affecting the gastrointestinal tract. Additionally, glucose and lactate levels were documented. Results The mortality rate of the overall collective (n=95) was 5%. 71% (n=67) of the patients were male, the mean ISS was 28 (9-59) and mean age 47 (18-92) years. 58% (n=55) received artificial feeding (enteral and parenteral 49%, n=27 and exclusively enteral 40%, n=22). Nutritioned patients had significantly higher ISS (p<0,001). Those receiving only enteral nutrition had a lower overall supply of kilocalories. On day 3 more than 40% with combined nutrition received parenteral feeding, whereas early enteral nutrition was not administered in 33%. Nutrition therapy was mainly insufficient: The required amount of daily kilocalories after trauma was only met by six enterally and parenterally fed patients, representing 2% of patient days. Constipation was recorded in up to 83% (n=55), with a significant correlation between constipation and higher ISS. Patients receiving enteral and parenteral nutrition frequently presented higher levels of glucose and lactate, with up to 83% and 63% suffering from hyperglycemia or hyperlactatemia; on day 3 none of the enterally fed patients showed elevated lactate levels. Conclusion The majority of our patients was insufficiently nourished. This particularly applied for the enterally fed: despite normal lactate levels, supply of nutrition was partly delayed. We propose that normalized lactate levels to be used as clinical indication to initiate nutrition. The simultaneous commence of enteral and parenteral nutrition contradicts current intensive care guidelines. These also promote early enteral nutrition because of its positive effects on the gastrointestinal tract; despite high constipation rates early enteral feeding was insufficient. To ensure evidence-based nutritional care, studies that explicitly examine traumapatients are urgently required.