Psychologische Unterstützung für Brandverletzte: Diagnostik von Körperbildproblemen und Evaluation eines Gruppenbehandlungsprogramms

Abstract

Die körperliche Rehabilitation nach Brandverletzungen ist ein langwieriger Prozess, der nur bei adhärentem Mitwirken der Patienten Erfolge zeigt. Neben den zeitaufwendigen und teilweise schmerzhaften medizinischen Maßnahmen zur körperlichen Rehabilitation nach Brandverletzungen, sind die Anpassung an dauerhafte funktionelle körperliche Einschränkungen, damit verbundene finanzielle Belastungen, ästhetische Veränderungen und die soziale Reintegration weitere Herausforderungen für die Bewältigungsmechanismen der Brandverletzten. Einige deutsche Studien berichten von gut ausgeprägten psychosozialen Ressourcen bei Brandverletzten (Ripper et al., 2007; Ripper et al, 2010; Wallis et al., 2006). Dennoch werden erhöhte Prävalenzen für prä- und postmorbide psychische Störungen bei Brandverletzten im Vergleich zur Normalbevölkerung durch diverse Studien wissenschaftlich belegt (z.B. Orwelius et al., 2013; Öster et al., 2011). Der Zusammenhang von Brandverletzungen, psychischer Belastung und gesundheitsbezogener Lebensqualität ist komplex (Palmu et al., 2010). Zum Einen gelten einige, mit psychischen Störungen assoziierte Faktoren wie beispielsweise niedriger sozioökonomischer Status, kognitive Defizite, Störung der Impulskontrolle oder Alkohol- und Drogenintoxikation als Risikofaktoren für Brandunfälle (Anwar et al., 2005; Edelmann, 2007; Fauerbach et al., 1997). Darüber hinaus sind sowohl das Unfallgeschehen als auch die schmerzhaften medizinischen Eingriffe sowie funktionelle Einschränkungen und ästhetische Veränderungen des Körpers nach einer Brandverletzung Belastungsfaktoren, die die Entwicklung von beispielsweise depressiven oder posttraumatischen Symptomen begünstigen können. Sowohl prä- als auch postmorbid entstandene psychische Störungen gelten wiederum als Risikofaktoren für Komplikationen im Rehabilitationsprozess und eine langfristig eingeschränkte gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Brandverletzten (z.B. van Loey et al., 2012; Wisley et al., 2010). Prämorbide psychische Störungen sind ein wichtiger Prädiktor für postmorbide psychische Belastungen bei Brandverletzten (z.B. Dyster-Aas et al., 2008). Dieser Zusammenhang wird durch das Körperbild mediiert (Connell et al., 2013a; Thombs et al., 2008). Auch die Ergebnisse anderer Studien zeigen, dass das Körperbild wichtig für den Anpassungsprozess an die Unfallfolgen und die psychische Lebensqualität von Brandverletzten ist (z.B. Connell et al., 2014; Fauerbach et al., 2000; Thombs et al., 2007). Weitere Ergebnisse zu diesem Thema lassen sich u.a. wegen unterschiedlicher Messinstrumente zur Erfassung des Körperbilds nur unter Vorbehalt zusammenfassen (van Baar et al., 2006). In den Reviews von Lawrence und Kollegen (2012) und von van Baar und Kollegen (2006) wird in der abschließenden Diskussion empfohlen, für empirisch gesicherte Erkenntnisse zum Körperbild nach Brandverletzungen in zukünftigen Studien valide brandverletztenspezifische Fragebögen einzusetzen. In der ersten Studie der vorliegenden Dissertation wurde ein neu entwickelter Fragebogen zum Körperbild bei Brandverletzten (FKBB) vorgestellt und validiert. Der FKBB beinhaltet 23 Items, die Gefühle, Gedanken und konkrete Verhaltensweisen im Zusammenhang mit dem Körper und den Narben erfassen. Die Ergebnisse aus Studie 1 weisen darauf hin, dass der FKBB ein reliables und valides Instrument zur Erfassung des Körperbildes nach Brandverletzungen ist. Anders als die bisher in Studien eingesetzten Fragebögen zum Körperbild nach Brandverletzungen, beinhaltet der FKBB Items mit direktem Bezug auf die Narben und erfasst zudem auch die Verhaltensebene (u.a. Vermeidungsverhalten). Dadurch eignet sich der FKBB, um in zukünftigen Längsschnittstudien beispielsweise den Veränderungsprozess des Körperbildes nach Brandverletzungen zu erforschen oder um differenzierte Aussagen über den von Newell (2000) angenommenen Zusammenhang von Körperbild, sozialem Vermeidungsverhalten und psychischer Lebensqualität machen zu können. Im klinischen Alltag kann der FKBB eingesetzt werden, um potentielle Körperbildprobleme von Brandverletzten zu identifizieren und die Betroffenen rechtzeitig bei der Anpassung an den veränderten Körper zu unterstützen. Der komplexe Zusammenhang von Brandverletzungen, erhöhter Prävalenz prä- und postmorbider psychischer Störungen der Betroffenen und ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität unterstreicht, dass für eine ganzheitlich gelungene Rehabilitation von Brandverletzten psychologische Unterstützungsangebote wichtig sind. Auch von Seiten der Brandverletzten, wird häufig der Bedarf an nachstationärer psychologischer Unterstützung geäußert (z.B. Wisley & Tarrier, 2001). Dennoch mangelte es bisher an evaluierten psychologischen Behandlungsprogrammen für diese Patientengruppe. Um Brandverletzte bei der Bewältigung der Unfallfolgen nach dem akuten Krankenhausaufenthalt psychologisch zu unterstützen, wurde ein achtstündiges kognitiv-verhaltenstherapeutisches Gruppenbehandlungsprogramm für Brandverletzte in der Rehabilitationsphase entwickelt (Wallis-Simon & Renneberg, 2009). Während des Gruppenbehandlungsprogramms werden die Teilnehmer angeregt, sich über Schwierigkeiten mit dem veränderten Körper, den Reaktionen der Mitmenschen und der emotionalen Verarbeitung der Unfallfolgen in der Gruppe auszutauschen. Handlungsalternativen für beispielsweise schwierige soziale Situationen werden in der Gruppe erarbeitet und in Rollenspielen ausprobiert. Zudem erhalten die Teilnehmer Informationen zu medizinischen Folgen von Verbrennungen, zu psychischen Belastungen und zur Psychotherapeutensuche. Die Ergebnisse aus Studie 2 zur Patientenzufriedenheit mit dem Gruppenbehandlungsprogramm zeigen, dass 80% der Teilnehmer das Gruppenprogramm als „sehr hilfreich oder hilfreich“ für den Anpassungsprozess an die Unfallfolgen empfunden haben. Auf Sitzungsebene erhielten die Sitzung mit der Expertenfragerunde zum Thema Haut und Narben (Sitzung 2) und die Sitzung über den Umgang mit psychischen Folgen von Brandverletzungen (Sitzung 3) die besten Gesamtnoten. Die qualitative Auswertung der offenen Antworten zeigt, dass neben den spezifischen Inhalten des Gruppenprogramms, die Möglichkeit zum Austausch mit anderen Betroffenen als wichtig erachtet wurde. Die häufigste qualitative Rückmeldung war der Wunsch nach mehr Zeit, um die Themen in der Gruppe vertiefen zu können. In Studie 3 wurde die Wirksamkeit des Gruppenbehandlungsprogramms in einem nicht-randomisierten Vergleichsgruppendesign überprüft. Zu diesem Zweck wurden soziodemografische und medizinische Daten sowie Fragebögen zur psychischen Belastung, zu Ressourcen und zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität der Gruppenteilnehmer und einer treatment-as-usual-Kontrollgruppe zu drei Messzeitpunkten (prä, post und 6-Monats-Follow-Up) erhoben. Die allgemeine psychische Belastung und die Belastung durch posttraumatische Symptome reduzierten sich bei den Gruppenteilnehmern im Verlauf nach dem Gruppenbehandlungsprogramm und der Optimismus der Gruppenteilnehmer steigerte sich über die drei Messzeitpunkte. In der Kontrollgruppe veränderten sich die genannten Outcomemaße nicht. Das Gruppenbehandlungsprogramm für Brandverletzte erweist sich als eine wirksame Intervention zur Reduktion der Belastung durch posttraumatische Symptome und der allgemeinen psychischen Belastung und wirkt sich positiv auf den Optimismus der Teilnehmer aus. Zudem scheint die Teilnahme an dem Gruppenbehandlungsprogramm die Hemmschwelle der Brandverletzten herabzusetzen, bei Bedarf weitere psychotherapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Rehabilitation after burn injury takes time and places high demands on patients’ adherence. In addition to the time-consuming and painful medical procedures, burn victims need to cope with functional physical limitations and associated financial burdens, aesthetic changes, and the responses of their social environments to these changes. Even though German studies report high levels of psychosocial resources in burn populations (Ripper et al., 2007; Ripper et al, 2010; Wallis et al., 2006), increased prevalence rates for pre- and post-morbid mental disorders in burn populations are well documented in international studies (e.g. Orwelius et al., 2013; Öster et al., 2011). The relationship between burn injuries, mental disorders, and health-related quality of life (HRQoL) is complex for various reasons (Palmu et al., 2010). For one, factors associated with mental disorders such as low socioeconomic status, cognitive deficits, impairment of impulse control, as well as alcohol or drug intoxication, are risk factors for attaining burn injuries in the first place (e.g. Anwar et al., 2005; Edelmann, 2007). Secondly, intruding memories of the burn accident, the painful medical procedures, as well as functional limitations and aesthetic body changes, are stress factors that can promote the development of, for example, depression or post-traumatic symptoms. Lastly, both pre- and post-morbid mental disorders are in turn risk factors for complications in the rehabilitation process and poor long-term HRQL in burn victims (e.g. van Loey et al., 2012; Wisley et al., 2010). Importantly, the relationship between pre-morbid mental disorder sand post- morbid mental stress in burn victims (e.g. Dyster-Aas et al., 2008) is mediated by burn survivors’ body images (Connell et al, 2013a; Thombs et al, 2008). Results of other studies confirm that burn victims’ body images play a crucial role for adjustment to consequences of the injury and mental quality of life (e.g. Connell et al., 2014; Fauerbach et al., 2000; Thombs et al., 2007). However, there is currently great variety in body image measurement instruments, such that other research results may only be summarized cautiously (van Baar et al., 2006). In fact, recent reviews have called for a use of more standardized and validated burn-specific body image questionnaires in future research in order to address this problem (e.g. Lawrence et al., 2012; van Baar et al., 2006). The current thesis aims at closing this gap. In the first study, a newly developed questionnaire for the assessment of body image after burn injuries (“Fragebogen zur Erfassung des Körperbildes nach Brandverletzungen”; FKBB) was introduced and validated. The FKBB contains 23 items assessing emotions, cognitions, and behavior associated with a person´s body and scars. Study 1 shows that the FKBB is a reliable and valid instrument for the assessment of body image after burn injuries. In contrast to previous questionnaires on body image after burn injury, the FKBB contains items directly related to the scars resulting from the burn injury and additionally identifies behavior patterns that are specific to this condition (e.g. avoidance behavior). In future longitudinal studies the FKBB may be used to investigate the process of change in body image after burn injury or to examine the relationship between body image, social avoidance behavior, and HRQoL in burn victims (Newell, 2000). In clinical practice, the FKBB may be a useful tool for identifying burn patients with body image disturbances, and to provide psychological support for the process of adjustment to altered body appearance. Studies 2 und 3 were concerned with a newly-developed cognitive- behavioral treatment program for burn victims (Wallis-Simon & Renneberg, 2009). The complex relationship between burn injuries, increased prevalence rates for pre- and post-morbid mental disorders in burn patients, and their long-term HRQoL, underlines the importance of providing psychological support for burn survivors. Burn patients frequently express need for outpatient psychological support (e.g. Wisley & Tarrier, 2001). However, offers of specific psychological treatments for burn patients are scarce. To contribute to the improvement of psychological care for burn victims after discharge, a burn-specific cognitive-behavioral group intervention was developed (Wallis- Simon & Renneberg, 2009). During the group intervention, participants are encouraged to share their own experiences on altered body appearance, negative social reactions, and psychological consequences of the burn injury. Via role- playing, participants develop and practice different possible responses to anticipated negative reactions of the social environment to their scars or disfigurements. Additionally, group members receive information about possible psychological symptoms, development of scars, and consequences of social withdrawal. In Study 2 the overall patient satisfaction with the newly developed cognitive-behavioral group treatment for burn patients was investigated. 80% of the group members considered the intervention to be “very helpful or helpful”. The best overall grades were given to the question and answer session about skin and scars (session 2), and to the psycho-educational session about psychological consequences of burn injuries (session 3). In their open feedback the participants highlighted the importance of exchange with other burn survivors. The most frequent qualitative feedback was the request for more time to deepen the topics of the group sessions. In study 3 the efficacy of the cognitive-behavioral group intervention was evaluated in a non-randomized control-group design. Socio-demographic and medical data, as well as outcome variables of psychological distress, resources, and HRQoL, were obtained from group participants and a treatment-as-usual control group at three measurement points (pre, post, and 6-month-follow-up). After treatment participants in the experimental condition reported a substantial decline of general symptom severity and posttraumatic stress, as well as an increase in optimism. The treatment-as-usual control group showed no significant change over time on these variables. The newly developed burn- specific cognitive-behavior group intervention had positive effects on psychological well-being and resources of burn participants. In addition, the data suggested that participation in the group program might increase burn patients’ willingness to seek further psychotherapeutic support if needed.