Kontrastmittelgestützte Refluxsonographie bei Kindern: Vergleich von konventioneller Sonographie, Phaseninversions- Ultraschall und Miktionszystourethrographie

Abstract

Der Vesikoureterale Reflux (VUR) stellt ein häufiges Problem im Kindesalter dar. Vor allem im Zusammenhang mit Harnwegsinfekten kann es zu einer Nierenfunktionsstörung bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz mit Dialyse führen. Eine zeitige und sichere Diagnose des VUR zur Einleitung einer Therapie ist von außerordentlicher Bedeutung. Die Miktionszystourethrographie (MCU) galt jahrelang als Goldstandard in der Diagnostik des VUR. Ein erheblicher Nachteil dieser Methode ist die Strahlenexposition. Die kontrastmittelverstärkte Refluxsonographie mit Levovist® als Alternative zur MCU in der Diagnostik des VUR ist erstmals 1998 beschrieben worden Mit dieser Methode wird Ultraschallkontrastmittel (USKM) in die Blase appliziert und sonographisch kontinuierlich nach KM-Übertritt in die Harnleiter und/oder Nierenbecken geschaut. Im Falle eines VUR erscheinen in den vorher echofreien Strukturen echoreiche Mikrobläschen. Der Phaseninversions-Ultraschall (PIUS) ist eine neue US-Technik, welche die Mikrobläschen der USKM hochsensitiv bereits in niedriger KM- Konzentration darstellen kann. Das Ziel dieser prospektiven Studie war, die Refluxsonographie mit der MCU in der Diagnose und dem Grading des VUR zu vergleichen, um diese neue Methode in unserer Abteilung fest zu etablieren. Ferner wurde der Einsatz einer neuen KM-spezifischen Technik (PI-Technik) evaluiert, unter der Fragestellung, ob diese Methode gegenüber der herkömmlichen Methode, dem fundamentalen US (FUS), hinsichtlich Bildqualität und Diagnosestellung und KM-Dosis Vorteile bringt. 43 Kinder, die sich zur Refluxprüfung mittels MCU vorstellten, wurden im Zeitraum von 1999 bis 2002 in dieser Studie eingeschlossen. Zur Analyse standen insgesamt 92 Niere-Ureter-Einheiten (N-U-E) zur Verfügung. Jedes Kind erhielt zunächst eine Basis-Sonographie des Urogenitaltraktes mit anschließender kontrastmittelverstärkter Refluxsonographie mit dem USKM Levovist®. Letztere wurde im laufenden Wechsel zwischen dem fundamentalen und dem PI- Modus durchgeführt. Im direkten Anschluss an die US-Untersuchungen fand bei jedem Kind eine MCU statt. Die Diagnose VUR wurde gestellt, wenn ein solcher in mindestens einer der drei Modalitäten identifiziert wurde. Von den untersuchten 92 N-U-E wurden insgesamt 21 refluxive N-U-E (23%) gefunden. PIUS entdeckte 18 (86%) davon, FUS identifizierte 14 (67%) und im MCU wurden 16 (76%) gesehen. Dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant (p ³ 0,29). In allen Fällen war die Signalverstärkung des USKM sowohl bezüglich der Dauer, als auch der Qualität der Bilder in dem Phaseninversions- Modus der in dem fundamentalen US überlegen. Das durchschnittlich verbrauchte USKM betrug 7,4% ±3,4% des Blasenvolumens. PIUS verfügt über exzellente anatomische Auflösung und die Signalverstärkung war in allen Fällen länger andauernd als in der konventionellen Methode. Mit PIUS wurden mehr VUR entdeckt als mit den beiden anderen Methoden. Das Ergebnis ist aufgrund der geringen Patientenzahl statistisch nicht signifikant. Im Vergleich zur empfohlenen 10% des Blasenvolumens verbrauchten wir mit Hilfe der PI-Methode 7,4%, im weiteren Verlauf 4,3% des Blasenvolumens an USKM. Damit konnten die Kosten um 35% im Vergleich zu für das FUS empfohlenen KM-Menge reduziert werden. Mit dieser Studie ließen sich die Ergebnisse der vorangegangen Studien bestätigen. Die Refluxsonographie mit dem Kontrastmittel Levovist ist in der Lage, einen VUR sicher auszuschließen und zu diagnostizieren. Damit kann der Anteil der Kinder, der Röntgenstrahlen ausgesetzt wird, stark reduziert werden. Unter Verwendung des kontrastmittelspezifischen Verfahrens PIUS lassen sich eine bessere Auflösung und somit bessere Bildqualität erzielen. Weiterhin erlaubt die Anwendung der PI- Technik eine Reduzierung der KM-Dosis und dadurch der Kosten. Die MCU bleibt weiterhin Methode der Wahl in der Diagnostik von Urethrapathologien. In allen anderen Fällen wie die Erstuntersuchung von Mädchen, Kontrolluntersuchung und Screening Familienangehöriger Refluxerkrankter sollte die kontrastmittelgestützte Sonographie die Untersuchung der Wahl sein.

Objective: Vesicoureteral reflux (VUR).is a common problem among children. Due to the risk of refluxnephropathy with renal scaring and endstage renal disease timely diagnosis and early treatment are of high importance. Voiding urosonography (VUS) using a microbubble contrast agent has been introduced as an alternative technique in the diagnosis of VUR. This study was undertaken to confirm VUS as a safe alternative to VCUG and to introduce this modality in routine diagnostic imaging modality for VUR. Furthermore to assess, if Phase Inversion Ultrasound (PIUS), a recent microbubble specific imaging technique, has advantages over fundamental in VUS and if it allows a reduction of contrast agent dose. Materials and Methods: 43 children with suspected VUR (aged 3 days to 12 years, average of 3.9 years) with 92 kidney-ureter-units (KUU) were included. Everyone obtained a baseline US scan which was followed by VUS using Levovist as the contrast agent. Constant switching between fundamental and PIUS performed the enhanced part for comparison. Every child underwent VCUG immediately afterwards. Results: Contrast enhancement was stronger and longer lasting on PIUS than on fundamental US in all 43 cases. Reflux was detected in a total of 21 KUU, out of 92 KUU (23%). PIUS revealed VUR in 18; fundamental in 14 KUU and VCUG depicted 16 cases of reflux (p ³ 0.29). The mean volume of Levovist dose administered to the bladder was 7.4% ± 3.4% of the bladder volume. Conclusion: VUS is a reliable alternative to VCUG in diagnosing VUR. Using this technique as part of the routine diagnostic approach of the number of children exposed to ionising radiation can be reduced. VUS using PI mode provided considerably stronger and longer enhancement and slightly improved the detection of VUR. It allowed a reduction of contrast dose and cost by approximately 35% over current dose recommendations for fundamental US.