Einfluss des Zeitpunkts und der Reihenfolge der Knochendeckelreimplantation sowie der VP-Shuntanlage nach Hemikraniektomie: eine retrospektive Studie

Abstract

Einleitung: In den letzten Jahren hat sich die Anzahl an Patienten, welche einer Hemikraniektomie aufgrund einer intrakraniellen Drucksteigerung unterzogen werden, erhöht. Ein Teil der Patienten entwickelt im Verlauf einen Hydrozephalus malresorptivus, welcher die Anlage eines ventrikulo-peritonealen (VP) Shunts erforderlich macht. Es gibt bisher nur wenige Untersuchungen bezüglich des Zeitpunktes der beiden Operationen und welche Reihenfolge das beste Outcome erzielt. Die größte Studienpopulation stellte in dieser Studie Patienten mit einem malignen Mediainfarkt dar. Für diese Patienten sollen insbesondere die Risikofaktoren identifiziert werden, die mit der Entwicklung eines Hydrozephalus nach dekompressiver Hemikraniektomie assoziiert sind. Methodik: Die retrospektive Studie umfasst 310 konsekutive Patienten, die in den Jahren 2005 bis 2013 an der Charité Berlin einer dekompressiven Hemikraniektomie unterzogen wurden. 179 Patienten erhielten hiervon nachfolgend eine Kranioplastie. 99 Patienten wiesen dabei als Grunderkrankung einen malignen Mediainfarkt auf. Es wurden folgende Faktoren untersucht und verglichen: Alter, Geschlecht, Grunderkrankung, Volumen des Infarktes/der Blutung, Komorbiditäten, GCS, NIHSS, operative Daten der Hemikraniektomie (Volumen Hemisphäre, OP-Seite, Größe entnommenes Material), Komplikationen, Entwicklung Hydrozephalus, operative Daten und postoperativer Verlauf der Kranioplastie (verwendetes Material, Reihenfolge Shunteinlage und Kranioplastie, Anzahl Tage zwischen Kraniektomie und Kranioplastie, Dauer der Operation, Erfahrung des Operateurs, GOS, m-Ranking-Score, Komplikationen, Anzahl Re-Operationen, letaler Ausgang). Ergebnisse: Es gibt zwischen den beiden Gruppen keine statistischen Unterschiede bezüglich der Reihenfolge der Kranioplastie und der VP-Shunt Implantation. Es kann eine Tendenz hin zu einer höheren Frühkomplikationsrate, einer niedrigeren Spätkomplikationsrate sowie einer niedrigeren Anzahl an Revisionsoperationen beim gleichzeitigen Einsetzen von Shunt und Knochendeckel beobachtet werden. Bezüglich der Entwicklung eines Hydrozephalus nach einer dekompressiven Hemikraniektomie bei Patienten, die als Grunderkrankung einen malignen Mediainfarkt aufweisen, wird beobachtet, dass in 10% der Fälle ein Hydrozephalus auftritt. Ein späterer Zeitpunkt der Kranioplastie geht in unserer Kohorte mit einer niedrigeren Inzidenz einer notwendigen Shuntbehandlung einher. Schlussfolgerung: Bezüglich der Reihenfolge der Kranioplastie und des VP-Shunts bei Entwicklung eines Hydrozephalus nach Kraniektomie kann mit unseren Daten keine eindeutige allgemeingültige Empfehlung ausgesprochen werden. Es zeichnet sich jedoch beim gleichzeitigen Vorgehen eine Verbesserung bezüglich der Spätkomplikationsrate und der Anzahl der Revisionsoperationen ab. Die Inzidenz eines klinisch relevanten Hydrozephalus mit VP-Shuntpflichtigkeit nach dekompressiver Hemikraniotomie bei maligem Mediainfarkt beträgt 10%. Unsere Daten zeigen, dass ein späterer Zeitpunkt der Kranioplastie mit einer niedrigeren Inzidenz an Shuntbehandlungen einhergeht.

Introduction: In recent years, the number of patients undergoing hemicraniectomy due to an elevated intracranial pressure has increased. Some patients additionally develop a hydrocephalus malresorptivus, which leads to the implantation of a ventriculo-peritoneal shunt (VP-shunt). There are only a few studies evaluating the influence of the timing and the sequence of the two operations. In this study the largest population were patients suffering a high intracanial pressure because of a malignant middle cerebral artery infarction as an underlying disease. For those patient´s the study aimed to identify risk factors associated with the development of hydrocephalus after decompressive hemicraniectomy. Methods: This retrospective study includes 310 consecutive patients undergoing a decompressive hemicraniectomy at the Charité Berlin between 2005 and 2013. Twenty-nine patients received a cranioplasty. Of those patients, 99 suffered from a malignant middle cerebral artery infarction. The following factors were investigated: age, sex, primary disease, volume of infarction / bleeding, comorbidities, GCS, NIHSS, operative data of the hemicraniectomy (volume hemisphere, surgical site, size of craniectomy), complications, development of a hydrocephalus, operative data and postoperative development after the cranioplasty (material used, the sequence of the shunt implantation and cranioplasty, number of days between craniectomy and cranioplasty, duration of the operation, experience of the operator, GOS, m-Ranking Score, complications, number of re-operations, lethality). Results: There is no statistical difference between the two groups concerning the sequence of the cranioplasty and the implantation of the VP- shunt. A tendency towards a higher early complication rate, a lower late complication rate and a lower number of revision surgeries can be recognized by simultaneous implantation of shunt and cranioplasty. The frequency of hydrocephalus development was 10% in the cohort of patients with a malignant middle cerebral artery infarction. A later time point of cranioplasty was associated with a lower incidence of hydrocephalus development. Conclusion: No general recommendation can be made regarding the sequence of cranioplasty and VP-shunt implantation. Although there might be a benefit by the simultaneous procedure concerning the late complication rate and revision surgeries. Communicating hydrocephalus is a serious complication that occurs in 10% of the patients after a decompressive hemicraniectomy due to a malignant middle cerebral artery infarction. This data shows that in our population a later time point of cranioplasty is associated with a lower incidence of hydrocephalus development.