Vergleich der WHO-Klassifikationen des nicht invasiven papillären Urothelkarzinoms der Harnblase von 1973 und 2004 hinsichtlich Interobservervariabilität und prognostisch-prädiktiver Relevanz: eine retrospektive Studie

Abstract

Die Harnblasenmalignome gehören mit ca. 28000 Neuerkrankungen (invasiv und nicht invasiv) pro Jahr zu den häufigen Tumorerkrankungen. Betroffen sind zu ca. 2/3 Männer. Bei ihnen liegen die Tumorerkrankungen der Harnblase an 4. Stelle aller bösartigen Tumoren, bei den Frauen an Position 6 - bei letzteren jedoch mit altersstandardisiert steigender Tendenz seit 1998. Die aktuellen Daten des RKI für 2008 weisen ca. 16000 invasive Harnblasentumoren aus, für 2012 wird ein leichter Anstieg auf ca. 16200 Erkrankungen prognostiziert. Eine große Rolle bei der Karzinogenese spielen exogene Noxen, hier insbesondere der inhalative Tabakkonsum. Diese Problematik ist auch ursächlich für die altersstandardisiert leicht steigende Zahl der Erkrankungsfälle von 1998 bis 2008 bei den Frauen. In den Industrieländern ist die Inzidenz im Vergleich zur weltweiten Häufigkeit ebenso erhöht - ein klares Indiz dafür, dass auch industrielle Schadstoffe kanzerogen auf das Übergangsepithel nach renaler Elimination wirken. Die Harnblasentumoren werden heute überwiegend in frühen Tumorstadien entdeckt. Dieser Umstand ist zum einen auf die Vorsorgeuntersuchungen und zum anderen auf die flächendeckende Verfügbarkeit der Sonografie zurückzuführen. Neue wissenschaftliche Daten über die Tumorbiologie führten bei den papillären Urothelläsionen zu der Erkenntnis, dass genetisch stabile und instabile Tumoren existieren. Diese Erkenntnis ist der Grundgedanke der WHO-Klassifikation 2004, die ebenso wie die Systematik aus dem Jahr 1973 auf Mostofi zurückgeht. Die exakte Klassifikation der nicht invasiven Harnblasentumoren hinsichtlich des Gradings hat erhebliche Auswirkungen auf die weitere Therapie. Die G3- bzw. high grade Tumoren werden aggressiver behandelt als die Tumoren mit einem geringeren Grading. Es kommt somit darauf an, die Befunde reproduzierbar zu machen. Ein Maß hierfür ist die Interobservervariabilität. In der vorliegenden Arbeit wurden vier ausgewiesene Uropathologen gewonnen, die 200 Fälle anonymisiert, ohne klinische Angaben und unabhängig voneinander nach beiden Klassifikationen befundeten. In Beantwortung der Fragestellung der vorliegenden Arbeit konnten zwei wesentliche Erkenntnisse herausgearbeitet werden: 1\. Sowohl das alte Gradingschema der WHO von 1973 als auch das neuere System der WHO/ISUP aus dem jahre 1998, das erst 2004 von der WHO angenommen wurde, haben jeweils eine unzureichende Interobserverübereinstimmung, wobei die Interobserverübereinstimmung des neueren Gradingverfahrens nach den vorliegenden Daten geringfügig besser ist. 2\. Ob das "alte" oder das "neue" Gradingverfahren besser geeignet ist, um den wahrscheinlichen Verlauf der Krankheit des einzelnen Patienten / der einzelnen Patientin besser zu prognostizieren, kann nicht allgemeingültig geschlussfolgert werden, sondern scheint vielmehr individuell von dem Pathologen abzuhängen, der es benutzt. Einige Pathologen prognostizieren also genauer mit dem "alten", andere hingegen besser mit dem "neuen" Gradingschema. Als weitere Aussage kann geschlußfolgert werden, dass in der Zukunft weitere klinische Studien erforderlich sein werden, die eine größere Fallzahl von PUNLMP auswerten, da über diese interessanten Läsionen aufgrund ihrer Seltenheit im allgemeinen pathologischen Untersuchungsgut noch zu wenig bekannt ist.

Our data suggest that both WHO classifications suffer from a substantial interobserver variability. This variability might be attributable to the complexity and subjective applicability of the conventional criteria involved, althought the 2004 WHO classification seems to show less interobserver variability compared with the 1973 WHO system. The 1973 classification system, however, might be more useful for the clinician to sort out aggressive tumours, athough some pathologists might undergrade, with comparatively few grade 3 tumours. The latter phenomenon was also observed in examiners who underwent histopathologic training at different institutions. These notions highlight that either novel molecular markers are more accurate definition of cut-off values for conventional histologic grading is necessary. For future conventional grading systems, not only pictures illustrating unequivocal examples of grading categories but also multiple pictures exemplifying the boundaries of each grading category are mandatory. Otherwise the subdivision into prognostically different groups by conventional histomorphology might remain of limited value.