Fetales Wachstum als Ergänzung zu maternalen Blutzuckerwerten als Kriterium zur Insulineinstellung bei Gestationsdiabetes

Abstract

Schwangerschaften mit GDM stellen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer fetalen Makrosomie mit dessen maternalen und neonatalen Komplikationen sowohl bei der Geburt als auch langfristig dar. Daher ist die Reduzierung der Makrosomierate das erstrangige Ziel der Behandlung von Schwangerschaften mit GDM. Das derzeitige Management konzentriert sich allein auf die Normalisierung der mütterlichen Blutzuckerwerte ohne Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren, die das fetale Wachstum mit beeinflussen. Ziel dieser Studie war die Evaluation eines GDM-Managements, das monatliche Ultraschalluntersuchungen (US) des fetalen Wachstums einbezog im Vergleich zum Standardmanagement mit ausschließlich strikter Blutzuckerkontrolle Hierzu wurden Frauen mit GDM und kapillären Blutzuckerwerten nach einwöchiger Ernährungsumstellung von nüchtern (NüBZ) < 120 mg/dl und zwei Stunden postprandial (2Stdpp) < 200 mg/dl durch Randomisierung entweder der Standardtherapie (Standard-Gruppe) oder der modifizierten Therapie (Ultraschall-Gruppe) zugeführt. Eine Insulineinstellung erfolgte in der Standardgruppe (ST-Gruppe), wenn trotz Einhaltens der Diät NüBZ > 90 mg/dl oder 2Stdpp > 120 mg/dl lagen. Hingegen erfolgte eine Insulineinstellung in der Ultraschallgruppe (US-Gruppe), wenn die fetale US einen Abdominalumfang > 75. Perzentile für das entsprechende Gestationsalter zeigte bzw. die Blutzuckerwerte nüchtern > 120 mg/dl oder zwei Stunden postprandial > 200 mg/dl betrugen. Als Outcomeparameter wurden die Rate an large-for-gestational- age (LGA) und small-for-gestational-age (SGA) Kindern, an Kaiserschnitten, neonataler Hypoglykämie (< 40 mg/dl) sowie der Verlegungen in die Kinderklinik betrachtet. Mütterliche Charakteristika und fetale Parameter unterschieden sich bei Studieneintritt nicht zwischen der ST-Gruppe (n=100) und der US- Gruppe (n=99). Die Zuweisung zur Insulintherapie (30,0 % vs. 40,4 %) und die durchschnittliche Dauer der Insulintherapie (8,3 vs. 8,1 Wochen) waren in den Gruppen ähnlich. Das GDM-Management in der US-Gruppe unter Hinzuziehung des fetalen Wachstums führte bei 34% der Frauen (30 von 90 Probandinnen der US- Gruppe) zu einer anderen Behandlung als die, die sie unter der alleinigen maternalen Glykämiekontrolle erhalten hätten. Die Rate an LGA-Kindern (10,0 % vs. 12,1 %), SGA-Kindern (13,0 % vs. 12,1 %), Kaiserschnitten (19,0 % vs. 18,2 %), neonataler Hypoglykämie (16,0 % vs. 17,0 %) und Verlegungen (15,0 % vs. 14,1 %) ergab keinen signifikanten Unterschied. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass das GDM-Management, basierend auf fetalen Wachstumskriterien in Kombination mit großzügigen Blutzucker-Zielwerten das gleiche perinatale Outcome ergibt wie das Management, dass auf der alleinigen strikten Kontrolle der maternalen Blutzuckerwerte basiert. Ein Therapieregime unter Einsatz des sonographisch gemessenen fetalen Bauchumfangs erscheint somit sowohl für die Mutter als auch für das Kind sicher.

Pregnancies complicated by gestational diabetes (GDM) are at increased risk for fetal macrosomia and its associated maternal and neonatal complications in the perinatal period and in later life. Aim of this study was to compare the management of GDM using fetal ultrasound measurement of growth with the management based on strict glycemic targets. After 1 week of diet women with GDM who attended fasting capillary glucose (FCG) < 120 mg/dl and 2-h postprandial capillary glucose (2h-CG) < 200 mg/dl were randomized to the standard therapy (standard group) or to the modified therapy (ultrasound group). In the standard group insulin was started if FCG was > 90 mg/dl or 2h- CG was > 120 mg/dl. In the ultrasound group insulin was initiated whenever the fetal abdominal circumferences was > 75th percentile (AC > p75) or if FCG was > 120 mg/dl or 2h-CG was > 200mg/dl. Outcome criteria were rates of large-for- gestational-age (LGA) or small-for-gestational-age (SGA) infants, C-section, neonatal hypoglycaemia (< 40 mg/dl) and neonatal care admission. Maternal and fetal characteristics at entry did not differ significantly between the standard (n=100) and the ultrasound group (n=99). Assignment to (30,0 % vs. 40,4 %) and mean duration of insulin treatment (8,3 vs. 8,1 weeks) were similar in the groups. The GDM management based predominantly on monthly fetal growth ultrasound examination resulted in a treatment assignment in 34 % of the women (30 of 90 subjects in the ultrasound group) that would have been different had a maternal glycemia-only strategy been applied. Rates of LGA (10,0 vs. 12,1 %), SGA (13,0 vs. 12,1 %), C-section (19,0 vs. 18,2 %), hypoglycemia (16,0 vs. 17,0 %) and neonatal care admission (15,0 vs. 14,1 %) did not differ significantly. GDM management predominantly based on fetal growth in addition to high glycemic criteria provides the same perinatal outcome as management based on strict glycemic criteria alone. Fetal growth- based assignment appears safe for both the mother and the infant.