Onkochirurgische Behandlungsergebnisse multisegmentaler En-bloc- Spondylektomien bei primären Tumoren und solitären Metastasen der thorakolumbalen Wirbelsäule

Abstract

Einleitung: Die optimale chirurgische Behandlung von primär malignen Wirbelsäulentumoren sowie solitären Wirbelsäulenmetastasen biologisch günstiger Entitäten ist die weite Resektion mit angemessenen tumorfreien Resektionsrändern. Hierbei gilt das Erreichen von tumorfreien Resektionsrändern als Vorrausetzung für eine suffiziente lokale und systemische Tumorkontrolle. Die praktische Umsetzung dieses grundlegenden Konzeptes auf die chirurgische Therapie von Wirbelsäulentumoren gestaltet sich aufgrund der besonderen anatomischen Gegebenheiten schwierig, so dass lange Zeit lediglich „piecemeal resections“ und intraläsionale Kürretagen angewandt wurden. Es konnte gezeigt werden, dass diese operativen Techniken zur Tumorzelldissemination mit residualer Tumormasse und erhöhtem Risiko eines lokalen sowie systemischen Tumorrezidives führen. Die Einführung der totalen En-bloc-Spondylektomie (TES) als chirurgische Therapieoption bot die Möglichkeit eines neuen therapeutischen Ansatzes, welcher die radikalen onkochirurgischen Konzepte der Extremitätenchirurgie auf die Wirbelsäule übertragbar macht und somit das Erreichen von marginalen bis weiten Resektionsgrenzen ermöglicht. Diese Arbeit soll die chirurgische Technik der multisegmentalen En-bloc-Spondylektomie beschreiben, das onkochirurgische Outcome dieses Verfahrens von Patienten mit primären Wirbelsäulentumoren und solitären Metastasen analysieren und die Methode der dorsoventralen Defektrekonstruktion mittels Carbon-Composite- Cagesystemen untersuchen. Material und Methoden: In diese Studie wurden 9 Männer und 11 Frauen aufgenommen. Das mittlere Alter des Patientenkollektivs lag bei 54 ±16 Jahren. Histologisch konnten 10 verschiedene Tumorentitäten unterschieden werden. Insgesamt erkrankten 15 Patienten an einem primären Wirbelsäulentumor. 5 Patienten erlitten solitäre Wirbelsäulenmetastasen eines außerhalb der Wirbelsäule lokalisierten Primärtumors (durchschnittlicher Tokuhashi-Score: 11, durchschnittlicher Tomita-Score: 2). Alle eingeschlossenen Patienten hatten thorakolumbale Tumorlokalisationen. Am häufigsten waren die Tumore hierbei im Bereich der BWS (n = 13) vertreten, gefolgt von der LWS (n=4) und dem thorakolumbalen Übergang (n = 3). Alle Patienten wiesen eine extrakompartimentale Tumorlokalisation (Tomita Typ 6) auf. 6 Patienten zeigten zudem eine Tumorbeteiligung der umliegenden Strukturen. Im Rahmen des präoperativen Stagings konnte bei 3 Patienten eine Tumorbeteiligung des Zwerchfells, bei 2 Patienten eine Invasion des Thoraxwand und in 1 Fall eine pulmonale, im Verlauf konstante Läsion (stable disease) diagnostiziert werden. Alle Patienten wurden präoperativ mit einer CT-Thorax/Abdomen-Bildgebung sowie einer Skelettszintigraphie auf systemische Tumormanifestationen untersucht. Zur lokalen Bildgebung wurden alle Patienten mit konventionellen Röntgenaufnahmen im Stehen und einer MRT-Bildgebung sowie eines FDG-PET-CT diagnostiziert. Bei 7 Patienten erfolgte in der Anamnese eine Voroperation im zu resezierenden Wirbelsäulenbereich, die zwischen 5 und 27 Monaten zurücklag. Entsprechend der unterschiedlichen Tumorentitäten erhielten Patienten nach Vorstellung im interdisziplinären Tumorboard vor Durchführung der En-bloc- Resektion neoadjuvante Radio- oder Chemotherapien. Alle Patienten erhielten eine multisegmentale En-bloc-Spondylektomie. Hierbei wurde bei 8 Patienten eine Resektion rein von dorsal durchgeführt. 12 Patienten benötigten zum ventralen Release einen kombinierten, sequentiellen ventrodorsalen Zugangsweg. Zusammenfassend wurden in dieser Studie insgesamt 51 Wirbelkörpersegmente reseziert. Am häufigsten mit n = 9 erfolgte die En-bloc-Resektion von 3 Segmenten. Die sehr aufwändige En-bloc-Exzision von 4 Segmenten wurde nur bei 3 Patienten durchgeführt. Die mittlere Operationsdauer lag insgesamt bei 10 h. Der mittlere in OP-Saugern erfasste und in Bauchtüchern und Kompressen abgeschätzte Blutverlust betrug 6100 ml (range: 500 – 19000 ml). Im Mittel betrug die Dauer der intensivmedizinischen Betreuung 3,5 +/- 3,0 Tage (range: 2-9 Tage). Ergebnisse: Die histologischen Beurteilungen ergaben keine intraläsionalen Resektionen. Insgesamt wurden 7 Resektionen als weit und 13 als marginal bewertet. Bei 11 Patienten traten im intra- und postoperativen Verlauf Komplikationen auf. Hierunter waren Wundheilungsstörungen, Wundinfekte, Verletzungen des Ductus thoracicus und neurologische Komplikationen zu nennen. Zur Defektrekonstruktion wurde in allen Fällen dorsale Schrauben-Stab-Systeme der Firma CoLigne benutzt. Die dorsale Stabilisierung schloss je nach Anzahl der resezierten Segmente entweder 2 oder 3 Wirbelkörper kranial und kaudal ein. Entsprechend der resezierten Tumorgröße wurde zur zusätzlichen ventralen Abstützung ein Carbon-Composite-Cage verwendet. Das vorliegende Patientenkollektiv wurde im Mittel 21,3 Monate nachbeobachtet (range: 5 – 49 Monate). Hierbei wurden die Ereignisse wie tumorbedingtes Versterben (dead of disease, DOD), lokales oder systemisches Tumorrezidiv (alive with disease, AWD) und tumorfreies Überleben (no evidence of disease, NED) festgehalten. Im Nachbeobachtungszeitraum verstarb kein Patient an anderweitigen Erkrankungen. Zum Ende der Nachuntersuchung waren 18 Patienten am Leben. Hierbei verstarben eine 27-jährige Patientin nach 28 Monaten an einem Nierenzellkarzinom und ein weiterer Patient nach 12 Monaten aufgrund eines Chondrosarkoms. Im lokalrezidivfreien Überleben erlitt ein Patient mit Neurofibrosarkom, welcher eine marginale Resektion erhalten hatte, 8 Monate nach Indexoperation ein lokales Rezidiv im Bereich der Thoraxwand. Insgesamt entwickelten 7 Patienten im Verlauf der Nachbeobachtung metastatische Absiedlungen, vor allem im Bereich der Lunge. Hiervon traten 5 Fälle in der Gruppe der Primärtumore und 2 Fälle bei Patienten mit Metastasen auf. Im Mittel wurde dies nach 9,7 Monaten (range: 3 bis 23 Monate) beobachtet. Es existierten keine tumor- oder behandlungsassoziierten Faktoren, die die lokale Kontrolle neben der Durchführung der En-bloc-Resektion entscheidend beeinflussten.

OBJECTIVE: Assess the clinical and radiologic outcome after multilevel en-bloc spondylectomy and reconstruction. SUMMARY OF BACKGROUND DATA: Monolevel en- bloc spondylectomies have proven their oncosurgical effectiveness while reports on multilevel resections for extracompartmental tumor localizations are rare. METHODS: Patients treated by multilevel en-bloc spondylectomy and restoration with a carbon composite vertebral body replacement system were investigated. Patient charts, and clinical follow-up investigations were analyzed for histopathological tumor origin, preoperative symptoms, surgical peri- and postoperative data, applied adjuvant therapies, as well as the course of disease. Solitary metastases time until occurrence and prognostic scores were evaluated (Tomita/Tokuhashi Score). CT-scans were performed and analyzed at follow up. Oncological status was evaluated including local recurrence rates, cumulative disease specific, and metastases-free survival. RESULTS: Multilevel (2-5 segments) en-bloc spondylectomy of the thoracolumbar spine was performed in 20 patients (15 sarcomas and 5 solitary spinal metastases 9 male/11 female, mean age at surgery: 54 ± 16 years.). Wide and marginal surgical margins were achieved in 7 and 13 patients, respectively. Mean follow-up period was 21.3 (5-49) months. No implant breakage or loosening was observed. Local recurrence occurred in one patient. Thirteen of the 18 surviving patients showed no evidence of the disease, two died of systemic disease. CONCLUSION: Multilevel en-bloc spondylectomy offers a radical resection option for extracompartmental tumor involvement. It provides oncologically adequate resection margins with low local recurrence. However, the procedures are complex; the patient's stress is high and metastatic disease developed in one-third of patients. A judicious patient selection and a realistic feasibility evaluation must precede the decision for surgery. Reconstruction using a carbon composite cage system showed low complication rates and offers advantages for oncosurgical procedures.