Perioperatives multimodales Konzept bei Ösophagusresektionen

Abstract

Einleitung Die Karzinome des Ösophagus nehmen unter den malignen Entartungen des Gastrointestinaltraktes auf Grund ihrer Inzidenz und Mortalität eine besondere Rolle ein. Der einzige mögliche kurative Therapieansatz stellt die Ösophagusresektion dar. Zu den größten Eingriffen in der Viszeralchirurgie zählend, geht diese komplexe Operation mit einer hohen Morbidität und Mortalität einher. Neben den minimalinvasiven Operationen hat sich ein multimodales perioperatives Therapiemodell, „Fast-track-Chirurgie“ genannt, etabliert. Es konnten neben den Morbiditäts- und Mortalitätsraten auch die Kosten und die Krankenhausverweildauer gesenkt werden. Die Frage ob dieses Therapiekonzept auch bei einer so komplikationsträchtigen Operation wie der Ösophagusresektion möglich ist, steht im Mittelpunkt dieser Studie. Methodik Im Zeitraum von Januar 2009 bis Dezember 2011 wurden in der Asklepios Klinik Altona 58 Ösophagusresektionen anhand eines perioperativen multimodalen Therapiekonzeptes durchgeführt. Die klinischen Verläufe sowie prä-, intra- und postoperative Daten wurden retrospektiv analysiert und erhoben. Zu den wichtigsten Parametern zählen neben den allgemeinen präoperativen Patientendaten das intraoperativ verabreichte Flüssigkeitsvolumen, die angewandte Operationstechnik, die Schmerztherapie, die Intensivtherapie, die Entlassungskriterien sowie der postoperative Kostaufbau und die aufgetretenen Komplikationen. Ergebnisse Bei den 58 durchgeführten Ösophagusresektionen bestanden bei 60,3% der Fälle Vorerkrankungen. 46 Patienten erhielten die Diagnose des Adenokarzinoms, 11 Patienten die des Plattenepithelkarzinoms und ein Patient wurde auf Grund eines in den Ösophagus eingewachsenen Melanoms operiert. Mit einer Ausnahme erhielten alle Patienten einen PDK für eine adäquate postoperative Schmerztherapie. Im Durchschnitt wurden intraoperativ 3000 ml Flüssigkeit intravenös verabreicht. Die Hälfte der Patienten wurde konventionell offen operiert, die andere Hälfte minimalinvasiv. 91,4% erhielten postoperativ eine supportive Nahrungszufuhr über eine Feinnadelkatheterjejunostomie. Lokale Komplikationen traten bei 55,2 % der Patienten auf, insgesamt wurde bei 16 Patienten (27,6%) eine Anastomoseninsuffizienz beobachtet. Die Rate für allgemeine Komplikationen lag bei 56,9%, angeführt von den pulmonalen Komplikationen. Die Gesamtmorbidität liegt bei 74,1%, die Krankenhausmortalität bei 5,2%. Die Patienten konnten am 15. p.o Tag wieder entlassen werden (Median). Im Vergleich der Operationstechniken offen vs. minimalinvasiv zeigten sich keine signifikanten Vorteile für eine der Gruppen. Schlussfolgerung In der Untersuchung der in Hamburg durchgeführten Ösophagusresektionen mittels „Fast-track- Rehabilitation“ können die Ergebnisse, wie sie in den wenigen bis jetzt zu diesem Thema veröffentlichten Studien gezeigt wurden, nur in wenigen Punkten bestätigt werden. Auch der Vergleich der Operationstechniken zeigte keinen signifikanten Vorteil für die minimalinvasive Technik. Die Anastomoseninsuffizienz spielt mit ihren folgenden Komplikationen eine entscheidende Rolle im postoperativen Genesungsprozess. Kontrollierte, randomisierte Studien fehlen zum jetzigen Zeitpunkt, die einen Vorteil des multimodalen perioperativen Behandlungskonzepts bei der Ösophagusresektion bestätigten könnten.

Introduction Esophageal cancer assumes a special role in carcinosis of the gastrointestinal tract because of incidence and mortality. Esophageal resection remains the standard curative therapy for esophageal cancer. It has gained a well-earned reputation for being a most challenging operation with high levels of associated morbidity and mortality. In the past several years, a new surgery concept appears, called „fast-track-surgery“. It combines various new techniques and new theories, used in pre-operative, peri-operative and post-operative care of patients. The combination of these approaches lowers mortality and morbidity rates, moreover reduces the hospital stay. Still there are only few existing data which illustrates fast-track surgery applied to esophageal surgery such as esophageal tumor resection. Methods The study comprised fifty-eight patients with esophageal carcinoma who underwent esophageal resection from January 2009 to December 2011 in the department of surgery at “AsklepiosKlinikAltona” in Hamburg. The clinical course such as pre-, peri- and post-operative data were retrospectively analyzed. Medical records were reviewed for specific data as intraoperative fluid administration, surgical technique, postoperative pain management, intensive care stay, early well-balanced noutrishment and complications. Results Forty- six of the fifty-eight patients underwent esophageal resection for adenocarcinoma and eleven for squamous cell carcinoma and one patient for melanoma. With one exception patients received patient-controlled epidural analgesia. Average intraoperative fluid infusion was 3000 ml. Fifty percent were operated open, the other fifty percent minimally invasive. Enteral nutrition was started in day one (fluid), day six (pureed food) and day eight (solid food). 91,4% of the patients were supported by fine needle catheter jejunostomy. Local complications occured on 55,2 % of the patients, 27,6 % had an anastomotic leakage. General complications appears at 56,9%. The allover morbidity was 74,1%, postoperative mortality was 5,2 %. The median hospital stay was 15 days. Conclusions The clinical trial could not confirm the positive results published in those few previous studies. Comparing the two operation techniques (open vs. minimally invasive), no significant advantage could be shown. The anastomotic insufficiency, the following pulmonary complications and the longer period of intensive care monitoring has an important role in the postoperative recovery. Controlled randomized double- blind trials are currently missing to finally confirm the advantage of fast- track surgery in esophageal resection.