Subtotale Resektion beidseits versus Hemithyreoidektomie und kontralaterale subtotale Schilddrüsenresektion bei der Struma multinodosa: Langzeitverlauf einer prospektiv randomisierten Studie

Abstract

Hintergrund: Derzeit besteht, trotz ausreichender Jodversorgung in Deutschland, immer noch ein endemisches Vorkommen der benignen euthyreoten Struma multinodosa (SMN). Die Radikalität der chirurgischen Therapie hat in den letzten Jahren aufgrund des Risikos eines Rezidivs zugenommen, damit aber auch die Komplikationsrate. Ziel dieser prospektiv randomisierten Studie war der Vergleich der Hemithyreoidektomie mit kontralateraler subtotaler Resektion (Dunhill Operation) und der beidseitigen subtotalen Schilddrüsenresektion (STR) hinsichtlich der Komplikationsraten sowie der Rezidivbildung im Zehn- Jahre-Langzeitverlauf. Material und Methoden: Zwischen 09/1994 und 06/1998 wurden 200 Patienten mit SMN nach Randomisierung der Gruppe DO (n=100) oder der Gruppe STR (n=100) zugeteilt und in der Chirurgischen Klinik operiert. Ein Jahr sowie 10 Jahre postoperativ wurden die Patienten erneut einbestellt und untersucht. Es erfolgte ein Anamnesegespräch, eine körperliche Untersuchung, eine Halssonographie sowie eine laborchemische Verlaufskontrolle. Der Fokus lag auf der Rezidivhäufigkeit. Weiterhin wurden postoperative Komplikationen (Hypoparathyreoidismus, Recurrensparese) und der postoperative L-Thyroxinbedarf untersucht. Ergebnisse: Im Langzeitverlauf konnten Daten von 70 Patienten in der Gruppe DO und 65 Patienten in der Gruppe STR erhoben werden. Insgesamt zeigte sich bei einer Patientin ein sicheres, klinisch relevantes Rezidiv (STR-Gruppe) und bei drei weiteren Patientinnen ein auffälliger Ultraschallbefund; zwei in der DO und eine weitere in der STR Gruppe. Lediglich bei einer Patientin aus der STR-Gruppe mit sicherem Rezidiv wurde eine Re-Operation erforderlich (p = 0,30). Die postoperative Volumenreduktion des Restgewebes war signifikant größer in der STR-Gruppe gegenüber DO (p = 0,001). Zwischen postoperativer regelmäßiger Einnahme von L-Thyroxin bzw. der L-Thyroxindosis bestand eine Korrelation zur Volumenänderung. So war die durchschnittliche L-Thyroxindosis bei Patienten mit einer Volumenzunahme signifikant niedriger als bei Patienten ohne Volumenänderung bzw. mit Volumenreduktion. 6 % nach DO und 3 % nach STR hatten eine transiente Hypocalcämie (p = 0,44). Bei einem Patienten nach DO persistierte die Hypocalämie. Der mittlere Parathormonwert in der Gruppe DO war signifikant niedriger als bei STR (p = 0,04), jedoch lagen beide Mittelwerte im mittleren Normbereich. Insgesamt kam es bei 2,5 % der Patienten zur transienten Recurrensparese und bei 1,5 % zur permanenten Parese. Zwischen beiden Gruppen war der Unterschied nicht signifikant. Schlussfolgerung: Beide Operationsmethoden können in einer Ausbildungsklinik mit vergleichbar niedrigen Komplikationsraten durchgeführt werden. Wenn nur ein kleiner knotenfreier Schilddrüsenrest in situ verbleit, ist mit einer sehr geringen Rezidivrate zu rechnen. Da in den letzten Jahren die Inzidenz inzidentell gefundener papillärer Mikrokarzinome stark zugenommen hat und diese nur mit einer Hemithyreoidektomie ausreichend therapiert sind, sollte der Operation nach Dunhill der Vorzug gegeben werden. Außerdem muss im Falle eines Rezidives höchstens eine Seite reoperiert werden.

Background: Despite adequate iodine intake in Germany, there is still an endemic occurrence of benign euthyroid multinodular goiter (MNG). The radicality of surgical therapy has increased in recent years due to the risk of recurrence, but also the complication rate. The aim of this prospective randomized study was to compare the hemithyroidectomy with contralateral subtotal resection (Dunhill operation) and the bilateral subtotal thyroidectomy (BSC) in terms of complication and recurrence rates. Materials and Methods: Between 09/1994 and 06/1998 200 patients with MNG were randomized to the group DO (n = 100) or the STR group (n = 100) and were operated in the surgical clinic. One year and 10 years postoperatively, the patients were examined. The follow-up included a physical examination, an ultrasound of the thyroid and laboratory values including TSH, fT3, fT4, parathyroid hormone and Calcium. The focus was on the frequency of recurrent goiter. Furthermore, postoperative complications (hypoparathyroidism, recurrent laryngeal nerve paralysis) and the postoperative L-thyroxine dosage were investigated. Results: For the long term follow-up, data of 70 patients in the DO group and 65 patients in the STR group could be collected. Overall, one patient developed a clinically relevant recurrence (STR group) and three had a suspicious ultrasound result; one in the STR and two in the DO group. Only the patient in the STR group with an proven recurrent goiter required a re- operation (p = 0,30). The postoperative volume reduction of the residual tissue was significantly greater in the STR group compared with DO (p = 0.001). There was a correlation between postoperativ tissue volume change and postoperative regular intake of L-thyroxine and dose of L- thyroxine. The average L-thyroxine dosage was significantly lower in patients with increase of volume than in patients without volume change or volume reduction. 6% (DO) and 3% (STR) had a transient hypocalcemia (p = 0,44). In one patient of the DO group the hypocalcemia persisted. The mean PTH value in the DO group was significantly lower than in STR (p = 0.04), but mean values were in the middle normal range in both groups. Overall, 2.5% of the patients experienced transient recurrent nerve palsy and 1.5% permanent palsy. The difference between the two groups was not significant. Conclusion: Both surgical procedures can be performed in a training clinic with similar low complication rates. However, if only a small thyroid without noduls remains in situ, a very low recurrence rate is to be expected. As in recent years, the incidence fond of incidental papillary micro carcinoma has increased and as these carcinomas are treated adequately with only a hemithyroidectomy, the preference should be given to the operation of Dunhill. In addition of case of a recurrence, only one side has to be reoperated.