Nachweis kardioaortaler Ursachen eines bis dato kryptogenen ischämischen Schlaganfalls mittels kardiovaskulärer Magnetresonanztomographie: Ergebnisse einer prospektiven Studie

Abstract

Hintergrund: Der Schlaganfall zählt nicht nur zu den häufigsten Todesursachen in Deutschland, sondern auch zu der häufigsten Ursache einer lebenslangen Pflegebedürftigkeit bzw. Behinderung im Erwachsenenalter. Um anhand einer optimalen Sekundärprävention das Schlaganfallrezidiv-Risiko zu reduzieren, muss die Schlaganfallätiologie frühzeitig geklärt werden. Trotz standardisierter stationärer Routinediagnostik kann bei etwa 25% aller Patienten die Schlaganfallätiologie nicht spezifiziert werden. Einem Großteil dieser „kryptogenen“ Schlaganfälle scheint eine undetektierte kardioaortale Emboliequelle zugrunde zu liegen. Als Goldstandard zur Detektion einer kardioaortalen Emboliequellen gelten die transthorakale und die transösophageale Echokardiographie (TTE/TOE). Besonders die TOE findet aufgrund der vergleichsweise aufwendigen prozeduralen und personellen Voraussetzungen in der Akutphase des ischämischen Schlaganfalls kaum Verwendung. Deshalb erscheint es erstrebenswert, alternative Untersuchungsmethoden zur Identifizierung von kardioaortalen Emboliequellen zu etablieren. Ziel dieser Promotionsarbeit war es – anhand der Ergebnissen der prospektiven monozentrischen Beobachtungsstudie „Cardiac MRI in Ischemic Stroke Study“ (CaMRISS) des Centrum für Schlaganfallforschung Berlin (CSB) der Charité - Universitätsmedizin Berlin – herauszufinden, ob die diagnostische Aussagekraft der kardiovaskulären Magnetresonanztomographie (MRT) gleichwertig mit der der Echokardiographie ist. Methodik: Vom 01.01.2011 bis zum 31.10.2013 wurden 103 Patienten mit akutem ischämischem – bei Studieneinschluss als kryptogen eingestuftem – Schlaganfall in die CaMRISS Studie eingeschlossen, welche zusätzlich zur stationären Regelversorgung (Echokardiographie inbegriffen) eine kardiovaskuläre MRT erhielten. Die Übereinstimmung der Patienten-spezifischen Befunde der Echokardiographie und der kardiovaskulären MRT stellte den primären Endpunkt dar. Die primäre Hypothese einer sehr hohen Übereinstimmung der Befunde sollte geprüft werden. Der sekundäre Studienendpunkt war die Reduktion der anhand der Routinediagnostik als kryptogen klassifizierten Schlaganfälle durch den additiven Einsatz der kardiovaskulären MRT-Untersuchung. Die Sekundärhypothese ging von einer 20%igen Reduktion kryptogener Schlaganfälle aus. Ergebnisse: Bei 101 (98,1%) der 103 Studienpatienten [medianes Alter 63 Jahre (IQR 53-72); 24% weiblich] wurde sowohl eine kardiovaskuläre MRT als auch eine TOE durchgeführt. 89 (87,3%) Studienpatienten komplettierten während des Krankenhausaufenthalts die kardiovaskuläre MRT-Untersuchung. Die Ergebnisse von Echokardiographie und kardiovaskulärer MRT waren bei 80 (86,0%) der 93 Studienpatienten (κ = 0,240), welche nach der stationären Routinediagnostik als kryptogen klassifiziert worden waren, identisch. Bei neun (9,7%) dieser 93 Studienpatienten konnte eine potentielle kardioaortale Emboliequelle anhand der kardiovaskulären MRT detektiert werden. Bei jedem achten Studienpatienten mit anamnestisch unbekannter koronarer Herzerkrankung konnte mittels der kardiovaskulären MRT ein bereits stattgehabter Myokardinfarkt nachgewiesen werden. Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der CaMRISS Studie zeigen, trotz der nicht zutreffenden Primär- und Sekundärhypothese, dass die kardiovaskuläre MRT eine in der Akutphase des ischämischen Schlaganfalls durchaus praktikable Methode zur Detektion kardioaortaler Emboliequellen ist. Die kardiovaskuläre MRT stellt zudem eine diagnostische Ergänzung zum echokardiographischen Goldstandard dar.

Background: Stroke is not only a leading cause of mortality in Germany, but also of lifetime morbidity and disability in adulthood. Since stroke is often followed by recurrent stroke, secondary stroke prevention is vital. Early clarification of the etiology is therefore crucial. However, despite standardized routine diagnostic procedures, about 25% of ischemic strokes are classified as undetermined etiology (“cryptogenic stroke”). Current studies assume that many cryptogenic strokes are caused by an undetected cardioaortic source of embolism. The gold standard for detecting cardioaortic sources of embolism is the transthoracic and transesophageal echocardiography (TTE/TEE). Complex requirements limit the availability of TEE, in particular, in daily clinical practice. Consequently, alternative tools are needed to detect cardioaortic sources of embolism in patients with acute ischemic stroke. This thesis sought primarily to determine whether cardiovascular magnetic resonance imaging (MRI) is of comparable diagnostic value to echocardiography. It is based on the results of the prospective single-centre observational “Cardiac MRI in Ischemic Stroke Study” (CaMRISS) by the Center for Stroke Research Berlin at the Charité - Universitätmedizin Berlin. Methods/Design: CaMRISS registered 103 patients with acute ischemic – classified as cryptogenic upon registration – stroke (01/2011-10/2013). In addition to the standard diagnostic work-up (including echocardiography), cardiovascular MRI was performed. The primary endpoint was the agreement between the patient-specific echocardiography and cardiovascular MRI results. The primary hypothesis was that the results would show a very high degree of agreement. The secondary endpoint was the reduction in strokes classified as cryptogenic based on routine diagnostic procedures, due to the addition of cardiovascular MRI. The secondary hypothesis assumed a 20% reduction in cryptogenic strokes. Results: Overall, 101 (98.1%) of 103 acute ischemic stroke patients [median age: 63 years (IQR 53-72), 24.3% female] underwent cardiovascular MRI and TEE. 89 (87.3%) patients completed the cardiovascular MRI. The cardiovascular MRI and echocardiography findings were equivalent for 80 (86.0%) of the 93 patients classified with cryptogenic stroke according to routine diagnostic work-up, a degree of agreement of κ = 0.240. In nine (9.7%) of these 93 patients, cardiovascular MRI detected a potential cardioaortic source of embolism. In every eighth patient with cryptogenic stroke and no history of coronary heart disease, cardiovascular MRI detected a “silent” unknown myocardial infarct via late gadolinium enhancement. Conclusion: Although the hypotheses proved inaccurate, the CaMRISS results demonstrate that cardiovascular MRI is a practicable, effective technique to detect cardioaortic sources of embolism in patients with acute ischemic stroke. Moreover, cardiovascular MRI constitutes a diagnostic supplement to echocardiography.