Blutungskomplikationen und Blutproduktebedarf während Nierenersatzverfahren bei kritisch kranken Patienten: eine Subanalyse der prospektiven CONVINT-Studie

Abstract

Einleitung: Nierenersatzverfahren werden zur Therapie des akuten Nierenversagens bei kritisch kranken Patienten eingesetzt. Bislang ist ungeklärt, welches Nierenersatzverfahren (intermittierende Hämodialyse (IHD) oder kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration (CVVH)) bezüglich Behandlungsergebnissen und möglicher Blutungskomplikationen von Vorteil ist. Methodik: In einer monozentrischen, prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie wurden IHD und CVVH hinsichtlich der Behandlungsergebnisse und der Blutungskomplikationen verglichen. Häufigkeit und Schwere von Blutungen wurden gemessen an Tod durch Blutung, schweren Blutungskomplikationen und am Transfusionsbedarf entsprechender Blutprodukte. Ergebnisse: Ergebnis der CONVINT-Studie (CONVINT: CONtinuous Vs. INTermittent renal replacement therapy) war, dass kein signifikanter Unterschied bezüglich des Überlebens 14 Tage nach Beendigung des jeweiligen Nierenersatzverfahrens (IHD oder CVVH) beobachtet wurde. Auch die 14-Tage-, 30-Tage-, und die Gesamt- Sterblichkeitsrate unterschieden sich nicht. Insgesamt verstarben 9 von 250 Patienten (3,6%) mittelbar oder unmittelbar an einer unstillbaren Blutung. 5 dieser Patienten wurden mit IHD und 4 mit CVVH behandelt (p=0,94 Chi-Quadrat- Test). Eine erhöhte Blutungsneigung in einer der beiden Behandlungsgruppen ließ sich weder in dem gewählten Untersuchungszeitraum von 7 Tagen nach Studieneinschluss noch im gesamten Studienverlauf beobachten. Gemäß der festgelegten Definition (Transfusion ≥ 5 EK in den ersten 7 Studientagen) traten in der IHD Gruppe 29 Fälle (23%) und in der CVVH Gruppe 32 Fälle (26%) einer schweren Blutungskomplikation auf (p=0,95 Chi-Quadrat-Test). Im Vergleich zur IHD ließ sich ein signifikant höherer verfahrensbedingter Blutverlust unter CVVH feststellen. Verfahrensbedingt verlor ein Patient der CVVH Gruppe im Mittel 222,3±291,9 ml Blut, hingegen ein Patient der IHD Gruppe 112,5±222,7 ml Blut (p<0,001). Die CVVH führte häufiger zur Bildung von Thromben im extrakorporalen System, wodurch das im System verbliebene Blut dem Patienten nicht zurückgeführt werden konnte. Allerdings führte dieser höhere verfahrensbedingte Blutverlust unter CVVH nicht zu einem höheren Transfusionsbedarf von Erythrozytenkonzentraten. Der Transfusionsbedarf von Blutprodukten war in hohem Maße abhängig von der auslösenden Grunderkrankung. So benötigten Patienten mit Sepsis signifikant mehr Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate sowie mehr Frischplasma als Patienten mit kardiogenem Schock. Schlussfolgerung: IHD und CVVH sind nach bisheriger Studienlage als gleichwertige Nierenersatzverfahren für ein Gesamt-Kollektiv kritisch kranker Patienten mit dialysepflichtigem akuten Nierenversagen anzusehen. Ein Einfluss des jeweiligen Nierenersatzverfahrens auf Blutungskomplikationen und Transfusion von Blutprodukten war hier nicht festzustellen. Ein geringfügig höherer verfahrensbedingter Blutverlust unter CVVH führte nicht zu einer vermehrten Transfusion von Blutprodukten.

Introduction: Renal replacement therapy (RRT) is used for treatment of acute kidney injury (AKI) in critically ill patients. The impact of different RRT modalities (intermittent hemodialysis (IHD) and continuous veno-venous hemofiltration (CVVH)) on patient outcomes and bleeding complications is unclear. Methods: In a single-center prospective randomised trial CONVINT (CONtinuous Vs. INTermittent Renal Replacement Therapy) investigated the effect of IHD and CVVH on mortality and RRT-related bleeding. Frequency and severity of bleeding in the treatment groups were judged by death due to bleeding, bleeding complications and amounts of transfused blood products. Results: The CONVINT study did not demonstrate a significant survival benefit for IHD or CVVH 14 days after cessation of RRT. In addition, no differences were found regarding secondary endpoints such as 14-days mortality, 30-days mortality or hospital mortality. Overall, 9 of 250 patients (3.6%) died related to severe bleeding episodes (between group p=0.94). According to the proposed definition (transfusion of ≥ 5 packed red blood cells in 7 days after enrolment) major all-cause bleeding complications were observed in n=29 IHD (23%) vs. n=32 CVVH (26%) treated patients (p=0.95). In comparison to IHD, CVVH was associated with a minor but significantly increased loss of blood mainly due to more frequent clotting of the extracorporeal system (222.3±291.9 [CVVH] vs.112.5±222.7 ml [IHD], p<0.001). However, this was not associated with an increased transfusion rate of red packed blood cells in the CVVH group. The amount of transfused blood products was associated with the underlying disease. Patients with sepsis required significantly more packed red blood cells, platelets and fresh frozen plasma than patients with cardiogenic shock. Conclusion: In agreement to other studies, IHD and CVVH represent equivalent renal replacement therapies in critically ill patients with AKI. The mode of RRT was not associated with the number of bleeding complications or transfusion of blood products. A moderately increased rate of procedure-related blood loss was not associated with an increased transfusion rate in CVVH treated patients.