Komplikationen bei der Entnahme von rechtsventrikulären endomyokardialen Biopsien bei Patienten mit ätiologisch ungeklärter ventrikulärer Dysfunktion

Abstract

Zur Evaluation des bisher in nur wenigen Studien untersuchten Komplikationsrisikos bei der Entnahme rechtsventrikulärer endomyokardialer Biopsien wurden in der vorliegenden Arbeit insgesamt 3048 Biopsieprozeduren betrachtet. Es wurden hierfür 1919 Patienten mit symptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion unterschiedlichen Stadiums innerhalb eines retrospektiven und 496 Patienten innerhalb eines prospektiven Studienteils betrachtet. Patienten mit KHK, Herzklappenerkrankungen, Drogenabusus, arterieller Hypertonie sowie einer endokrinologischen Genese wurden nicht biopsiert. Alle Biopsate wurden von erfahrenen interventionellen Kardiologen unter biplaner Durchleuchtungskontrolle aus dem interventrikulären Septum des rechten Ventrikels gewonnen. Hierfür wurde ein weiterentwickeltes Cordis Bioptom der Firma Medizintechnik Meiners verwendet. Nach Komplikationen wie biopsieassoziierten Todesfällen, Reanimationen, thoraxchirurgischen Interventionen, Perikardergüssen und höhergradigen Erregungsleitungsstörungen wurde ebenso gefahndet wie nach temporären Erregungsleitungsstörungen oder zugangsbedingten Komplikationen. Prospektiv wurden auch hämodynamisch nicht relevante Perikardergüsse als Komplikation erfasst. Weder im retrospektiven noch im prospektiven Teil der Studie kam es zu einem biopsieassoziirten Todesfall oder der Notwendigkeit eines thoraxchirurgischen Eingriffes nach Pneumo- bzw. Hämatothorax. Retrospektiv entwickelten zwei Patienten eine Perikardtamponade mit Punktionsnotwendigkeit, in fünf Fällen kam es zur Ausbildung eines AV-Blockes 3. Grades. In einem dieser Fälle war postinterventionell die Implantation eines permanenten Herzschrittmachers indiziert. Innerhalb des prospektiven Studienteils konnte kein hämodynamisch relevanter Perikarderguss verifiziert werden, im Rahmen einer Subgruppenanalyse wurden nach vier von 543 Biopsieentnahmen hämodynamisch nicht relevante Perikardergüsse detektiert. 20 Fälle von Störungen der Erregungsleitung wurden gesehen. Im Einzelnen handelte es sich dabei um acht Fälle temporärer AV-Blockierungen 3. Grades welche weniger als 24 Stunden persistierten, zwei Fälle temporärer AV-Blockierungen 3. Grades mit Persistenz von weniger als 10 Minuten ohne Notwendigkeit einer externen Stimulation sowie zwei AV-Blockierungen 2. Grades Typ Mobitz. Patienten mit vorbestehendem Linksschenkelblock haben in diesem Zusammenhang ein deutlich erhöhtes Risiko, periinterventionell einen kompletten AV-Block mit der Notwendigkeit einer externen Schrittmacheranlage zu entwickeln. Das Risiko dieses Patientenkollektivs ist gegenüber Patienten ohne eine derartige Reizleitungsstörung signifikant erhöht (retrospektiv 0,84%, prospektiv 9,64%). Patienten mit einer Dilatation des linken Ventrikels haben demgegenüber kein erhöhtes Risiko für die Ausbildung von Erregungsleitungsstörungen, welche eine temporäre oder permanente Schrittmacheranlage erfordern. Darüber hinaus traten sechs Fälle temporärer Rechtsschenkelblockierung von weniger als 24 Stunden Dauer und zwei derartige Fälle mit Spontankonversion nach mehr als 24 Stunden auf. Bei fünf Biopsieprozeduren wurde ein neu aufgetretenes Vorhofflimmern von weniger als 12 Stunden Dauer diagnostiziert, ein Patient entwickelte ein Vorhofflimmern mit Persistenz von mehr als 12 Stunden Dauer und nachfolgender Konversion in einen stabilen Sinusrhythmus mittels Kardioversion. Die Entnahme endomyokardialer Biopsien aus dem rechtsventrikulären Septum unter biplaner Durchleuchtungskontrolle stellt somit eine sichere diagnostische Möglichkeit zur Evaluation einer unklaren linksventrikulären Dysfunktion dar. Aufgrund des geringsten Risikos für zugangsassoziierte Komplikationen ist die Vena femoralis der geeignetste Zugangsweg. Durchgeführt von in der invasiven kardialen Diagnostik mittels Endomyokardbiopsie erfahrenen Kardiologen ist die Inzidenz für schwerwiegende Komplikationen wie hämodynamisch relevante Perikardergüsse, höhergradige Erregungsleitungsstörungen mit der Notwendigkeit einer externen Stimulation oder Tod außerordentlich gering (retrospektiv 0,12%, prospektiv 0,0%). Somit stellt die Entnahme rechtsventrikulärer endomyokardialer Biopsien ein sicheres Verfahren zur Klärung der Genese einer linksventrikulären kardialen Dysfunktion dar.

An unequivocal diagnosis of myocarditis and cardiac virus persistence is based on histological, immunohistological, and molecular biological analyses of endomyocardial biopsies (EMBs). Biopsy-based diagnosis of myocarditis has become increasingly important because recent studies have demonstrated the beneficial effects of biopsy-based causal treatment strategies (immunosuppressive or antiviral). Because the risks of major complications caused by EMB procedures have not yet been well defined, we evaluated the incidence of major and minor complications of right ventricular EMB procedures in this retrospective and prospective single-center study. With the use of a modified Cordis bioptome, 1919 patients underwent 2505 EMB procedures retrospectively over a 9-year period (January 1995 to December 2003), and 496 patients underwent 543 EMB procedures prospectively between January 2004 and December 2005. A total of 2415 patients had 3048 EMB procedures via the right femoral vein approach under biplane fluoroscopic control to evaluate unexplained left ventricular dysfunction (retrospective left ventricular ejection fraction, 49.8 18.8%; prospective, 48.8 19.7%) after exclusion of 49.8 18.8%; prospective, 48.8 19.7%) after exclusion of secondary causes. During each EMB procedure, an average of 8.2 0.8 EMBs were obtained retrospectively and 10.1 0.6 specimens prospectively for a total of 26 025 specimens. No patient died or required emergency cardiac surgery. Other major complications like cardiac tamponade requiring pericardiocentesis or complete atrioventricular block requiring permanent pacing were very rare: 0.12% in the retrospective study and 0% in the prospective study. Minor complications such as pericardial effusion, conduction abnormalities, or arrhythmias occurred in 0.20% of the EMB procedures in the retrospective study and 5.5% in the prospective study. The EMB procedure via the femoral vein approach under fluoroscopic guidance has a very low complication rate when performed by experienced operators. (Circulation. 2008;118:000-000.)